“Para sermos o que queremos ser, primeiro e antes de tudo temos de saber o que queremos ser.”
Roberts, 1967
O conhecimento em enfermagem tem vindo a evoluir ao longo dos tempos, o que influenciou o seu desenvolvimento teórico e a sua afirmação como profissão. Numa primeira parte deste ponto abordaremos a importância da teoria e da prática para o desenvolvimento do saber em enfermagem e em seguida faremos referência à influência da prática na profissionalização da enfermagem.
A enfermagem constitui uma força humana e profissional de primeira ordem. As suas competências são diversificadas e encontram-se em todas as esferas de actividades relacionadas com a saúde: os enfermeiros cuidam, educam, aconselham, administram e também investigam. De alguma forma, está marcada pela polivalência, flexibilidade e multidisciplinaridade. Aos enfermeiros é-lhes exigido que desenvolvam um espírito analítico e tenham em conta a globalidade, competências técnicas de alto nível mantendo o calor humano e a simplicidade no contacto (Saillant, 1996, In: Kérouac et al., 1996). Mas além da diversidade e da mudança, os cuidados permanecem a razão de ser da profissão (Benner, 2001; Collière, 1989; Hesbeen, 2000, 2001, 2002; Kérouac, et al., 1996; Newman, 1992; Swanson, 1993; Watson, 2002).
Desde há muito que os enfermeiros tentam delimitar a sua própria área de investigação e de prática. Segundo a sua perspectiva singular e os seus próprios processos de reflexão, conceptualização e investigação, as disciplinas profissionais têm por objecto desenvolver os conhecimentos que deverão estar intimamente relacionados com a sua prática (Donaldson e Crowley, 1997, Kérouac et al., 1996, Mc Farlane, 1977). O centro de interesse da enfermagem como uma disciplina profissional pode ser caracterizada como “cuidar na experiência de saúde humana” (Newman, Sime e Corcoran-Perry, 1991, cit. por Newman, 1992). No seu património, a enfermagem conta com saberes milenários e seculares, cuja natureza se baseia na experiência do cuidar como fenómeno humano e que evoluem de forma natural, acompanhando o homem no decurso da sua existência. No seu âmago, trata- -se de um saber situado na prática profissional (Abreu, 1998).
39 Meleis (1991) apresenta a enfermagem como uma disciplina orientada para a prática porque os seus membros procuram conhecimento nas respostas dos seres humanos à saúde e à doença para os poder apoiar e ajudar nas várias fases. Smith (1994, cit. por Raij, 2000) concorda que a enfermagem é uma disciplina prática já que gera e desenvolve conhecimento baseado na prática. Pode então afirmar-se que a natureza da ciência de enfermagem requer uma relação próxima entre teoria, prática e investigação (Meleis, 1991).
Lopes (2000) coloca a hipótese da enfermagem ser uma ciência humana prática, pois o seu desenvolvimento teórico tem como finalidade o conhecimento específico de uma área da prática. Ou seja, a enfermagem tem potencial para futuro desenvolvimento teórico porque integra o teórico e o prático com o objectivo da excelência no cuidado aos utentes.
Os saberes de enfermagem confundiram-se durante muito tempo com os saberes das mulheres, a quem cabia cuidar das parturientes e dos familiares dependentes, sãos ou doentes. Actualmente, cuidar em enfermagem atingiu um sentido particular, retomando o sentido original, mas exigindo-se que tenha determinadas características para ser considerado um saber da disciplina de enfermagem. Quando o papel da enfermeira era claramente o de auxiliar do médico, não se justificava identificar saberes em enfermagem, pois eram transmitidos pelos médicos que formavam as enfermeiras, em quem iam progressivamente delegando alguns procedimentos técnicos. À medida que a formação das enfermeiras passou a ser da sua responsabilidade, começou a ser sentida a necessidade de identificar os saberes de enfermagem (Collière, 1989).
Por outro lado, tal como Reverby (1987) mencionou, da mesma forma que o conhecimento em enfermagem se encontra oculto em actos de cuidar, os próprios actos são frequentemente ocultados, subvalorizados e subcompensados. O autor aponta como causas para tal o(s) facto(s):
- da enfermagem ser recusada por ser considerada “trabalho feminino”;
- das tarefas de cuidar serem normalmente vistas como oriundas do coração e não do cérebro;
- da enfermagem ser considerada por muitos como uma extensão da medicina que envolve capacidades técnicas e uma disposição para obedecer; e a nossa sociedade valorizar a cura da doença e o evitar da morte em vez da prevenção
40
de problemas de saúde, da promoção da qualidade de vida e preservação da dignidade pessoal.
É com frequência que a praxis de enfermagem permanece oculta, se não manifesta, alinhada com o modelo médico (Engebretson, 1997). Este saber oculto no agir profissional, é assim designado por Schön (1996), ao referir que
“Uma vez que se colocou de lado o modelo de ciência aplicada que nos conduziu a pensar que a prática inteligente é uma aplicação do saber teórico destinado a resolver os problemas práticos, não há agora nada de estranho que se diga que um certo tipo de saber é inerente a um agir inteligente. O bom senso admite a categoria do saber-fazer. (...) O bom senso não contém nada que nos permita dizer que o saber fazer seja constituído por regras ou por planos cultivados no nosso espírito e que precedem a acção. Se bem que nós chegamos a pensar antes de agir, (...) o nosso comportamento espontâneo em matéria de capacidades práticas não resulta de uma operação intelectual prévia e, portanto, nós demonstramos um tipo de saber.” (pp. 205 – 206)
A enfermagem, como uma ciência humana, lida com a experiência das pessoas em torno dos acontecimentos e problemas de saúde, sendo fundamental compreender o significado da saúde em termos do bem-estar individual (Carper, 1997). Dado que estas experiências são formadas por história, outros significados, políticos, estruturas sociais, género e cultura, os enfermeiros também se preocupam com o modo como estas perspectivas formam acções e reacções de seres humanos. E, tal como se referiu anteriormente, esta preocupação faz da enfermagem uma disciplina prática. Além disso, os seus membros procuram conhecimento a partir das respostas dos seres humanos para a saúde e doença, de modo a ajudar a monitorizar e promover a saúde, cuidar, promover o auto-cuidado e para que se capacitem para desenvolver e usar os recursos adequados a cada situação (Meleis, 1991).
Uma disciplina orientada para a prática como a enfermagem pode conter, segundo Carper (1997), quatro padrões fundamentais de conhecimento: o empírico (a ciência de enfermagem), o estético (a arte de enfermagem), a componente do conhecimento pessoal em enfermagem (que diz respeito à qualidade dos contactos interpessoais, promoção das relações terapêuticas e cuidados individualizados) e o ético (a componente do conhecimento moral em enfermagem). O trabalho de Carper foi significativo por realçar não apenas a centralidade do conhecimento teórico resultante empiricamente, mas também por reconhecer como igualmente importante, o conhecimento obtido através da prática clínica (Stein, Corte, Colling e Whall, 1998, cit. por Fawcett et al., 2001). Fawcett et al. (2001) fazem referência aos padrões fundamentais de conhecimento em enfermagem de Carper, como constituintes das fundações ontológicas e epistemológicas da disciplina de
41 enfermagem, em que cada padrão de conhecimento pode ser considerado como um tipo de teoria. Estes quatro tipos de teorias são subjugados para diferentes tipos de investigação. Para estas autoras os quatro tipos de teorias constituem muito, senão todo, do conhecimento necessário para a prática de enfermagem.
Segundo Swanson (1993), quando se ocupa algum tempo a observar e interpretar as acções de enfermagem, torna-se claro que a prática de enfermagem é o resultado da compreensão harmoniosa dos aspectos empírico, estético, ético e intuitivo de uma dada situação clínica e relacionado com a manutenção de crenças, o conhecer, estar com, fazer por e possibilitar o outro.
O conceito de prática resulta da vontade de ultrapassar a alternativa dicotómica do “subjectivismo”/“objectivismo”, entre o ponto de vista do actor e a lógica do sistema. Trata-se da realização de um habitus, ou seja, de um conjunto de códigos e de disposições adquiridas de forma precoce e que o indivíduo coloca em prática na diversidade das circunstâncias. Este conjunto dá origem a condutas objectivamente reguladas e regulares sem que por isso sejam produto de obediência a regras. A acção não é uma resposta aos constrangimentos, nem um comportamento porque o habitus é em simultâneo programação e estratégia, sendo esta necessária pelo facto da racionalidade social não ser “deliberadora” (Bourdieu, 1980, cit. por Dubet, 1994). A prática designa a totalidade das actividades humanas (Latour, 1996).
Para Kolb (1984) a experiência é a fonte das ideias, raciocínio e conhecimento. O conhecimento é fundado na experiência e deriva da experiência. Este autor faz referência a observações e reflexões como mecanismos para as experiências a serem traduzidas em ideias. A experiência não é limitada a sentidos externos, no entanto estas sensações são extremamente importantes para o desenvolvimento do conhecimento, mas também incluem sentidos internos, reflexões da mente. Trata-se da combinação do discurso entre sentidos externos e internos, entre observações e reflexões, o diálogo interno e externo que cria ideias. A experiência consciente é muito significativa mas inseparável da experiência interna. A reflexão crítica sobre a prática torna-se uma exigência da relação teoria/prática.
Também Kolb (1984), na sua teoria de aprendizagem pela experiência realça também o papel central que a experiência tem no processo de aprendizagem, pois “o
conhecimento resulta da combinação de compreender a experiência e transformá- -la” (p. 42). A aprendizagem em meio profissional abrange um conjunto de
42
instâncias e envolve o indivíduo no seu todo. Trata-se de uma perspectiva integrativa holística na aprendizagem que combina experiência, percepção, cognição e comportamento.
A prática crítica envolve o movimento dinâmico, dialéctico entre o fazer e pensar sobre o fazer (Freire, 1997).
“No mundo concreto da prática, os problemas não surgem de forma completamente determinada entre os meios do prático, (...) devendo ser construídos a partir dos materiais provenientes de situações problemáticas, que surgem como intrigantes, embaraçosas e incertas. (...) Compreende-se facilmente não apenas porque a incerteza, a singularidade, a instabilidade e o conflito dos valores são os fenómenos tão perturbadores na epistemologia positivista da prática, mas também porque os práticos ligados por esta epistemologia se sentem presos num dilema. A sua definição rigorosa do saber profissional exclui os fenómenos que aprenderam a considerar como o centro da sua prática” (Schön, 1996: 205).
Quando um sujeito reflecte sobre a acção, transforma-se num investigador do contexto da prática, pois não depende de categorias resultantes de uma teoria e de uma técnica pré-estabelecidas mas edifica uma nova teoria do caso particular. A sua investigação não se limita a uma deliberação sobre os meios que dependem de um acordo prévio sobre os fins. Além disso, não mantém nenhuma separação entre o fim e os meios, mas define-os, de forma interactiva, à medida que estrutura uma situação problemática. Uma vez que a sua experimentação é uma forma de acção, a sua colocação em prática é inerente à sua investigação. Deste modo, a reflexão em curso sobre a acção pode continuar a fazer-se mesmo nas situações de incerteza ou de singularidade, pois esta reflexão não obedece aos constrangimentos das dicotomias da “racionalidade técnica”, como a oposição entre o meio e o fim, o saber e a acção, a decisão e a invenção, a investigação e a prática, enunciados por Schön (1996). Por outro lado, “o aumento dos meios não serve de nada e não pode ser validamente
argumentado se a prática do cuidar não for previamente enriquecida por uma reflexão essencial, a da perspectiva dada às acções” (Hesbeen, 2000: 7).
Engebretson (1997) refere que a distinção da prática de enfermagem autónoma foi um passo necessário, pois historicamente muitas das funções de enfermagem tiveram origem na biomedicina, desde que as enfermeiras praticaram em contextos “biomedicamente” dominados. Com as transformações da era industrial, as antigas formas patológicas tinham tendência a desaparecer, aparecendo novas formas de morbilidade (Illich, 1977). As mudanças impostas pelo aparecimento de novas doenças como a SIDA, o aumento da esperança de vida, com o consequente envelhecimento da população levantaram problemas a que o modelo biomédico não
43 responde. Apesar do desenvolvimento da tecnologia, nem sempre a cura ocorre, o que é considerado fracasso. Deste modo, emergiu a urgência de aprofundar o estudo de modelos próprios de enfermagem, que valorizassem uma perspectiva orientada para o cuidar. Tal facto deve-se a que o cuidar seja um imperativo imposto pela falência do tratar e que deve estar presente ao longo do tratamento (Ribeiro, 1995). Podemos ainda referir, que um conhecimento próprio encerra também uma das mais importantes estruturas da profissionalização, ou seja, um corpo de conhecimentos só da competência da enfermagem.
Como vimos, Carper (1997) demonstrou que a literatura de enfermagem contém quatro modos de conhecimento, em que apenas um é empírico, sendo os outros estético, pessoal e ético. Benner (2001) reconheceu também o conhecimento incluído na perícia, pois esta desenvolve-se quando o clínico testa e refina propostas, hipóteses e as expectativas fundadas sobre princípios em situações da prática real. As experiências dos enfermeiros e a prática de enfermagem foram identificadas como fontes para as teorias das disciplinas e do seu conhecimento (Meleis, 1985, cit. por Meleis, 1991). No entanto, Benner (2001) alerta-nos para o facto de que nem todo o conhecimento, inerente à perícia, possa ser apresentado em proposições teóricas ou com estratégias analíticas que dependem da identificação de todos os elementos que estão presentes na decisão. Contudo, é possível descrever as intenções, as previsões, os significados e os resultados que caracterizam a prática perita. Certos aspectos do saber fazer clínico podem ser apreendidos com base em descrições interpretativas da prática real.
A prática de enfermagem existente também evitou, com alguma frequência as teorias de enfermagem aprendidas nas escolas, e as enfermeiras da prática funcionavam de uma forma mais pragmática, reflexiva, do modelo médico (Barnum, 1994).
As teorias desenvolvidas no final dos anos 50 e início dos anos 60 foram apreciadas para discussão e melhoria nos anos 80. Algumas investigadoras tinham desenvolvido teorias baseadas no perfeito, reconstruindo a realidade e inventando a enfermagem ideal, ou seja a prática de enfermagem que deve ser oposta à que é ou existe. Teorizar estava relacionado com a prática ideal (embora não existente), e a utilidade de uma teoria para a prática foi severamente questionada. Ambas as áreas, prática e teoria, foram mais afastadas e fragmentadas. Refira-se também que em vez de se procurar desenvolver teorias relacionadas com a área de prática substantiva e
44
conhecimento avançado de enfermagem, uma boa parte destes estudos das décadas de 60 e 80 foi gasta a debater se as enfermeiras seriam ou não capazes de desenvolver teorias, se deveriam desenvolver teorias ou se as teorias seriam mesmo necessárias para a enfermagem (Meleis, 1991).
Os diagnósticos de enfermagem, ao serem definidos como classificações dadas aos problemas que estão no domínio da enfermagem, como um resumo conceptual, uma afirmação conceptual do estado de saúde do cliente (Kim e Moritz, 1982, cit. por Meleis, 1991), determinam uma conclusão que é baseada nalguma ordem e padrão de diagnóstico atingido através da investigação em enfermagem (Durand e Prince, 1966, cit. por Meleis, 1991). Ou seja, incorporam uma avaliação do enfermeiro. Dado que um primeiro passo no desenvolvimento teórico será um período de especificação e classificação, e sendo a prática um campo para o desenvolvimento teórico, então os diagnósticos de enfermagem podem ser considerados como um trampolim para o desenvolvimento teórico (Engebretson, 1997; Meleis, 1991).
Além das fontes de desenvolvimento teórico já mencionadas, não podemos esquecer que cada uma das teorias de enfermagem existentes representa um conjunto de ideias e uma determinada teorização. A complexidade e contextualidade da prática de enfermagem requerem uma multiplicidade de fontes para as suas teorias. Estas fontes incluem clínicos que encontram fenómenos que ainda não foram explicados antes, investigadores que encontram relações que ainda não foram consideradas em teorias desenvolvidas anteriormente, historiadores que obtêm uma nova compreensão no desenvolvimento do conhecimento em enfermagem, filósofos que questionam algumas asserções concordantes ou que revelam outras implícitas; todos dão significado à conceptualização e teorização (Meleis, 1991).
Reed (1995, cit. por Engebretson, 1997) propôs uma abordagem que liga ciência, filosofia e prática no desenvolvimento do conhecimento em enfermagem. A autora defendeu uma meta-narrativa que envolve um diálogo de prática e filosofia. Esta meta-narrativa dá-nos, segundo Engebretson (1997), um excelente formato para o desenvolvimento da teoria de enfermagem que é por natureza holística e pode e deve integrar múltiplos paradigmas da perspectiva do doente e do enfermeiro.
Apesar de ser considerada uma disciplina prática, a teoria e o pensamento teórico não são limitados aos teóricos na enfermagem. O pensamento teórico é uma constante em todos os papéis desempenhados pelos enfermeiros, podendo as teorias em uso ter
45 origem em outras teorias, outros paradigmas ou outras disciplinas. As teorias desenvolvidas por outras disciplinas são igualmente úteis para formação, integração e síntese com a perspectiva de enfermagem, e este processo produz teorias de enfermagem ou teorias para a prática de enfermagem (Meleis, 1991). Pode-se assim afirmar que a teoria guia a prática e as actividades que são únicas para a profissão, colaboram com a investigação e fornecem a via para futuro desenvolvimento (Newman, 1992). Além disso, permite que os enfermeiros explicitem o que fazem e porque fazem, contribuindo para que possam reivindicar autonomia (Adam, 1994; Bento, 1997; Kérouac et al., 1996).
A teoria é um instrumento que faz com que a prática seja mais eficiente e mais efectiva. Os profissionais de enfermagem aplicam a teoria para escrever, explicar, prever ou prescrever a prática de enfermagem (Van Sell, Kalofissudis, 2003). A linguagem da teoria proporciona aos enfermeiros a possibilidade de apresentarem fundamentos comuns para comunicação, bem como classificações e definições para o fenómeno. Além disso, a prática de enfermagem poderia ser descrita e explicada por conceitos comuns, que lhes permitem comunicar sucintamente entre si. Uma comunicação mais efectiva e eficiente pode eventualmente conduzir ao desenvolvimento de mais teoria, à medida que os conceitos são melhorados, sustentados, alargados e validados. Os conceitos bem definidos aumentam a comunicação entre os profissionais de enfermagem nas suas diversas áreas de acção (Meleis, 1991).
O processo de conceptualização pode ser realizado por indução ou dedução e inclui: - reconhecimento dos acontecimentos, fenómenos e ideias que têm algo em
comum;
- definição clara do conceito;
- listagem do conceito em situação (a pessoa numa situação pensa que pode aplicar o seu constructo teórico, excluindo os estímulos que não fazem parte do conceito específico e que pode prever as consequências;
- desenvolvimento de respostas verbais e comportamentais relacionadas com o conceito (Mitchell, 1977).
Tanto o saber teórico, como o saber prático são interdependentes. Assim, um saber teórico pode servir de base aos saberes de acção, mesmo que estes derivam de outra fonte. É igualmente válido afirmar que toda a acção se inscreve num quadro teórico
46
mais ou menos explícito, e que toda a elaboração teórica se desenvolve sobre as práticas anteriores e que a eficácia consiste em aprender a servir-se dos saberes teóricos para agir sobre a realidade (Grize, 1996). Sem a distinção entre saber teórico e saber prático, qualquer escolha do essencial à vida pública parece ser, segundo Latour (1996), escolha perdida.
Não há teorias sem ideias, mas há ideias sem teorias. As teorias evoluem a partir das ideias e estas evoluem de conjecturas, experiências pessoais e de grupo, introspecções, intuição e trabalho. As novas ideias podem ser baseadas na descoberta de um novo fenómeno, a invenção de um novo conceito teórico, reintegração de conceitos antigos com novas realidades, uma reformulação de uma ideia existente, ou uma nova forma de organizar conceitos antigos (Meleis, 1991).
Schröck (1981, cit. por Miller, 1985) sugere que quando os conceitos que já foram satisfatórios parecem ser insuficientes, será feita uma tentativa para reestruturar ou recriar os conceitos. As novas ideias podem também evoluir da colocação de novas questões ou mesmo de questões antigas mas descobrir que as respostas antigas já não respondem às questões. O contexto pode ter mudado e assim as respostas já não se adequam (Meleis, 1991). Ao ser produzido, o conhecimento novo supera outro que antes foi novo e se fez velho e se “dispõe” a ser ultrapassado por outro amanhã (Freire, 1997). Os enfermeiros, ao observar um fenómeno novo estão a articular questões significativas e, além disso, desenvolveram as suas próprias teorias pessoais sobre como cuidar dos doentes. A diferença é que não estiveram conscientes do significado ou da eternidade desse fenómeno, relações ou conjecturas; ou simplesmente não os discutiram nem comunicaram, o que iria permitir conjecturas iniciais para crescer, florescer e alcançar um desenvolvimento teórico sistemático (Meleis, 1991).
É neste sentido que para Freire (1983) conhecer é antes de tudo conscientização, que