Inicialmente, torna-se digno de menção o fato de o termo rede não se constituir de uso exclusivo do campo da saúde, acabando por expressar uma variedade de concepções circundantes tanto no imaginário social como nos diversos campos disciplinares da ciência moderna. Nessa direção, o dicionário Aurélio de língua portuguesa, por exemplo, faz alusão a 18 definições de rede, muitas delas relacionadas à noção de entrelaçamento e conexão entre partes, aspectos valorizados em muitos dos sentidos que a palavra assume no âmbito da saúde.
Trata-se, assim, de um conceito plural, polissêmico, multidimensional, fazendo-se necessário para configurá-lo efetivamente, problematizar o que comumente denomina-se rede na área da saúde e, por conseguinte, no âmbito da saúde mental. Para tanto, adotaremos um percurso em que iniciaremos abordando algumas noções e características relativas ao termo. Em seguida, passaremos a uma breve contextualização da noção de rede no domínio do SUS, finalizando com as discussões relativas à perspectiva de rede na saúde mental, de modo a destacar as contribuições atuais da noção de Rede de Atenção Psicossocial para o campo. Esperamos com tal debate desnaturalizar a noção de rede, tendo em vista o reconhecimento de que seu uso frequente não tem sido acompanhado de uma precisa demarcação conceitual.
Rede: origens e fundamentos
Martins e Fontes (2004) afirmam que a ideia de “rede” se desenvolve primeiramente no campo sociológico, estando suas origens relacionadas à necessidade de contemplar as complexas interações da vida social e dos desafios epistemológicos de integração dos mais variados processos sociais. Para os autores trata-se de um conceito que considera “a vida cotidiana como espaço estratégico para a articulação política e institucional das comunidades e grupos sociais” (p. 106), apoiando-se no conceito de “mundo da vida”, do filósofo alemão Jurgen Habermas.
Considerando a imprevisibilidade orgânica do Social, as instituições geradas por ele possuem necessariamente um formato não vertical e fechado (como nos aparelhos), mas horizontal e aberto a fluxos e refluxos (próprio dos sistemas complexos). A instituição típica do Social é a rede interativa (MARTINS; FONTES, 2004, p. 107). Partindo de tal entendimento os autores defendem o caráter interativo das redes, destacando o seu componente social, expresso conjuntamente mediante o conceito de rede
social. Objetivando tornar este último conceito mais operacional, tais autores propõem a
seguinte tipologia de redes:
1) Rede Sócio-técnica: tipo de rede que se institui no interior dos sistemas organizacionais altamente regulamentados, públicos ou privados, visando responder à necessidade de planejamento de ações intersetoriais complexas. Tais redes surgem da necessidade de uma melhor articulação de políticas, consonante a perspectiva da intersetorialidade e interdisciplinaridade;
2) Rede sócio-institucional: objetiva estimular solidariedade sócio institucional e favorecer ações articuladas entre agências e atores implicados com a formação de uma esfera pública no plano local, sendo, portanto, menos regulamentada que a rede sócio-técnica. Essa rede se localiza na fronteira dos sistemas governamental e não governamental, em uma zona híbrida da política (entre o Estado e a sociedade civil);
3) Rede sócio-humana: articulação de indivíduos através de famílias, vizinhanças, amizades e camaradagens.
Tais redes deveriam funcionar de modo articulado, tendo em vista a necessidade de integração das diversas políticas e programas sociais existentes em um determinado território. Desse modo, fundamenta-se em uma concepção de rede arraigada em uma visão sistêmica, que contempla a complexidade da vida, de modo que os fenômenos precisam ser revistos nos seus mais diversos ângulos e sob múltiplos olhares (MARTINS; FONTES, 2004).
Consonante com a perspectiva dos autores supracitados, Franco (2006) lança mão da discussão de rede a partir da noção de Micropolítica, entendida como o “agir cotidiano dos sujeitos, na relação entre si e no cenário em que ele se encontra” (p. 01). Nessa direção, a produção da vida se dá mediante múltiplas conexões e fluxos construídos em processos, nem
sempre autorregulados por fatores estruturados, aproximando-se da noção de rede interativa apresentada anteriormente.
Visando uma melhor descrição do fenômeno analisado, Franco (2006) aponta as seguintes características como constituintes da noção de rede: apresentam conexões
multidirecionais e fluxos contínuos (qualquer ponto da rede pode ser conectado a outro); são heterogêneas (conexões com os diferentes); são múltiplas (rompem com a ideia de uno, ou
seja, uma direção, um sujeito, uma diretriz); possibilitam rupturas e não rupturas (autorrealização, capacidade de criação) e, por fim, estão fundamentadas no princípio da
cartografia (entendido como valorizador de um sistema aberto, não modelar e não serial, com
muitas entradas e saídas, operando de forma não estruturada sobre a realidade).
Como podemos observar o conceito de rede proposto por Franco (2006, p. 03) perpassa também as noções de conexões e fluxos contínuos, partindo da premissa de que assim como na vida, na saúde o cuidado sempre se produz em rede, visto exigir a “articulação de diversas unidades e equipes, saberes, fazeres, subjetividades, singularidades”.
Noções de rede no âmbito do SUS
Uma das primeiras referências diretas da terminologia rede no âmbito do SUS consta do Art. 198 da Constituição de 1988, marco institucionalizante da nova política pública de saúde do Brasil. Neste documento o termo aparece da seguinte forma “As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único [...]” (BRASIL, 2011a, p. 210). De modo análogo, a lei 8.080, de 19 de setembro de 1990, traz o conceito em sua relação com o princípio da descentralização político administrativa do SUS, mediante defesa da regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde. Todavia, segundo Zambenedetti e Silva (2008), são encontrados registros do termo rede em documentos relativos ao campo da saúde desde a década de 60/70. Nesse período, utilizava-se a noção de rede para fazer menção a um conjunto de serviços de características semelhantes, bem distribuídos espacialmente, a exemplo da noção de rede hospitalar, rede ambulatorial, etc. (ZAMBENEDETTI; SILVA, 2008).
Com o advento do SUS, e a necessidade de experiências que englobassem a expansão de cobertura dos serviços a baixo custo, emerge a noção de rede como um conjunto de serviços complementares uns aos outros, orientado pela perspectiva de sistema própria do SUS (ZAMBENEDETTI; SILVA, 2008). Nessa direção, conforme nos assinalam os autores, a noção de rede decorrente do modelo de atenção do SUS amplia a questão da ordem da
existência ou não de uma rede, para a lógica de “funcionar em rede, de modo articulado, tendo em vista um viés topológico-espacial” (ZAMBENEDETTI; SILVA, 2008, p. 138).
Acompanhando as transformações decorrentes da consolidação do SUS, observa-se que o conceito passa também por transformações no âmbito da saúde mental, provindas do processo de Reforma Psiquiátrica Brasileiro, passando de um modelo preventivista, no qual a rede era complementar ao hospital psiquiátrico, para um modelo desinstitucionalizante, em que se busca efetivamente substituir o modo asilar (ZAMBENEDETTI; SILVA, 2008). Nessa direção, “a articulação em rede dos variados serviços substitutivos ao hospital psiquiátrico é crucial para a constituição de um conjunto vivo e concreto de referências capazes de acolher a pessoa em sofrimento mental” (BRASIL, 2005, p. 25), demandando permanentes articulações nas quais esteja envolvido o maior número possível de atores e instituições, razão pela qual se considera “de base comunitária”, a rede de atenção à saúde mental do SUS (BRASIL, 2005).
No que se refere à discussão de rede na conjuntura atual, tem-se observado nos últimos anos um expressivo aumento do número de documentos oficiais em defesa da integração dos diversos serviços de saúde, muitas destas discussões estando relacionadas à organização da atenção à saúde mental. As portarias 4.279 e 3.088 despontam, neste cenário, como propostas de considerável relevância por lançarem mão de diretrizes que visam o aperfeiçoamento do SUS, mediante apresentação dos diversos dispositivos da rede de cuidado e suas possibilidades de articulação/integração, merecendo que se teçam alguns comentários acerca dos princípios gerais que orientam essas duas propostas.
De modo geral, a portaria 4.279 de 30 de dezembro de 2010 estabelece as diretrizes para a estruturação da Rede de Atenção à Saúde (RAS) no âmbito do SUS. O objetivo da proposta é aperfeiçoar o funcionamento político-institucional do SUS, de modo a garantir o acesso dos usuários ao conjunto de ações e serviços de saúde com efetividade e eficiência (BRASIL, 2010b). Para tanto, parte da noção de Rede de Atenção à Saúde como “arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado” (BRASIL, 2010b, p. 01).
Seguindo esta lógica, as RAS caracterizam-se pelo estabelecimento de relações horizontais entre os pontos de atenção, tendo a APS como o centro da comunicação entre os diversos pontos.
Pontos de atenção são entendidos, segundo a perspectiva das RAS, como “espaços onde se ofertam determinados serviços de saúde, por meio de uma produção singular” (BRASIL, 2010b, p. 01). Desse modo, podem constituir-se tanto de um cuidado domiciliar ou
em unidades básicas de saúde até serviços mais especializados, abarcando serviços de hemoterapia e hematologia, os centros de apoio psicossocial, as residências terapêuticas, entre outros (BRASIL, 2010b).
A relevância das RAS na discussão acerca do cuidado em saúde mental na atenção básica encontra-se justificada na centralidade atribuída pela proposta à APS, entendida como primeiro nível de atenção, assumindo, portanto, a função de coordenadora do cuidado e ordenadora da rede. Desse modo, APS se tornaria responsável pelo cuidado dos problemas mais comuns de saúde da população, dentre os quais se encontram os relativos ao âmbito da saúde mental.
Considerando alguns dos pressupostos contidos nas RAS, assim como nos demais documentos relativos à saúde no âmbito do SUS publicados nos últimos anos, o MS instituiu no final de 2011 mediante portaria nº 3.088, a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS), com vistas à organização e reestruturação dos serviços de cuidado em saúde mental no âmbito do SUS.
A proposta fundamenta-se na “criação, ampliação e articulação de pontos de atenção à saúde para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS” (BRASIL, 2011d). Para tanto, possui como objetivos gerais: facilitar o acesso da população aos serviços de atenção psicossocial; promover a vinculação das pessoas com transtorno mental aos pontos de atenção e, por fim, garantir a articulação e integração dos pontos de atenção coexistentes na rede.
A portaria prevê os seguintes dispositivos/serviços como integrantes da RAPS:
I- Atenção Básica em Saúde: compreendem unidades de saúde, consultórios de rua e