DEL I – TEORIDEL
3. CASE – STUDIE: EURO-DOLLAR UTVIKLINGA 2000 – 2002
3.3. EMPIRISK UNDERSØKING
3.3.4. Gjennomgong av periodane
Resultados e Discussão 41 No presente estudo quinze (78,95%) pacientes constituíam caso aids de acordo com o critério CDC adaptado, Ministério da Saúde (BRASIL, 2004), apresentando imunodeficiência, e/ou diagnóstico de doença, sinais ou sintomas indicativos de aids e, quatro pacientes (21,05%) eram assintomáticos ao diagnóstico, o qual foi realizado devido ao conhecimento de que a mãe era portadora do vírus.
As crianças classificadas como caso aids foram aquelas que apresentaram o maior tempo para o diagnóstico, o que se relaciona, possivelmente, ao diagnóstico tardio da mãe, falha no pré-natal, o que já foi descrito em alguns estudos brasileiros que avaliaram crianças HIV positivas (SILVA, et al., 2010). Neste contexto, o aprimoramento das ferramentas diagnósticas para a criança e clínicas, tanto para a mãe infectada quanto para a criança, representa um papel primordial na modificação deste panorama. Hoje já é bem documentado que a profilaxia precoce da gestante minimiza o risco de transmissão vertical e, quando ocorre transmissão o tratamento precoce da criança minimiza as complicações da infecção pelo HIV (YOSHIMOTO et al, 2005). No âmbito laboratorial, a disponibilização do exame de carga viral plasmática para diagnóstico da criança e, a utilização do teste de resistência às drogas para direcionar a melhor terapêutica quando indicada contribuíram para diagnóstico e tratamento precoce com intenção de minimizar as complicações oriundas da doença.
Das crianças avaliadas por este estudo, 57,90% eram do sexo masculino e 42,10% feminino (Tabela 4). Estudos realizados com crianças têm sido controversos no que se relaciona ao sexo. Um estudo realizado em Kentalan, Malásia, que avaliou crianças infectadas pelo HIV em falha terapêutica demonstrou um equilíbrio na frequência em relação ao sexo (MOHAMAD et al, 2012). Por outro lado, na Tailândia um estudo que avaliou mutações de resistência em crianças infectadas demonstrou um predomínio da população masculina (SUNGKANUPARPH et al, 2010). No Brasil, muitos estudos realizados em crianças portadoras de HIV não têm dividido a amostra em relação ao sexo (MACHADO et al., 2005; ALMEIDA, et al., 2009), de forma que a predominância da infecção pelo HIV em relação ao sexo da criança ainda não é bem estabelecida.
Resultados e Discussão 42 Tabela 4: Características demográficas e clínicas dos pacientes infectados
pelo HIV incluídos no estudo (n=19).
Características (N = 19)
Idade, mediana (IQR)
12 anos e 10 meses
(8 anos e 9 meses – 15 anos e 1 mês)
Sexo, Masculino [N (%)] 11 (57,90)
Tempo de diagnóstico*, mediana (IQR)
11 anos e 5 meses
(6 anos e 1 mês – 13 anos e 9 meses) Classificação Clínica* [N (%)] Critério CDC (1992) N B1 B2 B3 C2 C3 2 (10,53) 5 (26,31) 4 (21,05) 2 (10,53) 3 (15,79) 3 (15,79) Tratamento Antirretroviral* [N (%)] 2 ITRN + 1 ITRNN 2 ITRN + 1 IP Não Tratado (Naive)
03 (15,79) 13 (68,42) 03 (15,79)
HIV: Vírus da Imunodeficiência Humana; IQR: Intervalo interquartil; N: número absoluto; ITRN: Inibidor de Transcriptase Reversa Análogo Nucleosídeo; ITRNN: Inibidor de Transcriptase Reversa Não Análogo Nucleosídeo; IP: Inibidor de Protease; CDC: Centro de Controle e Prevenção de Doenças; N: assintomático B1: sinais e/ou sintomas moderados com contagem linfócitos TCD4 entre 500 células/mm3 e 1500 células/mm3 ou mais de acordo com idade; B2: sinais e/ou sintomas moderados com contagem de linfócitos T CD4 entre 200 células/mm3 e 1499 células/mm3 de acordo com idade; C1: sinais e/ou sintomas graves com contagem de linfócitos T CD4 500 células/mm3 e 1500 células/mm3 ou mais de acordo com idade; C2: sinais e/ou sintomas graves com contagem de linfócitos T CD4 entre 200 células/mm3 e 1499 células/mm3 de acordo com idade; C3: sinais e/ou sintomas graves com contagem de linfócitos T CD4 entre 200 células/mm3 e 750 células/mm3 de acordo com idade. *Informação obtida no prontuário médico dos pacientes.
Resultados e Discussão 43 Quanto às características virológicas dos pacientes deste estudo 15 (78, 95%) crianças apresentavam vírus HIV do subtipo B e, 04 (21,05%) do subtipo não B (Tabela 5). Estes resultados são concordantes com estudos anteriores realizados no Brasil, nos quais o subtipo B é o prevalente entre crianças infectadas pelo HIV (BRINDEIRO et al., 2002; MACHADO et al., 2004; PEDROSO et al., 2007; ALMEIDA et al., 2009; FERREIRA et al., 2010; MUNHOZ et al., 2011), seguidos do F e mosaicos BF, estes últimos em expansão no Brasil (BRINDEIRO et al., 2002; ALMEIDA et al., 2009; DE OLIVEIRA et al., 2009; MUNHOZ et al., 2011). No presente estudo, dos quatro vírus classificados como não B, três eram mosaicos BF, resultado também similar aos obtidos nos estudos citados.
Dos dezenove pacientes incluídos no estudo, todos (100%) eram casos de transmissão vertical, dezesseis (84,21%) estavam em uso de medicamentos antirretrovirais no momento da coleta da genotipagem, e três (15,79%) realizaram o exame pré-tratamento.
Dos pacientes avaliados neste estudo dez (52,63%) estavam em seguimento a, em média, 11 anos e, portanto, não estava disponível o teste de resistência às drogas (genotipagem) por ocasião do início de tratamento.
Os esquemas com três drogas antirretrovirais usados pelos pacientes do estudo foram os seguintes: d4T, 3TC, LPV/r (37,50%), AZT, 3TC e LPV/r (25,00%), d4T, ddI e EFZ (6,25%), d4T, ddI e LPV/r (6,25%), AZT, ddI e LPV/r (6,25%), d4T, 3TC e EFZ (6,25%), AZT, ddI e EFZ (6,25%), 3TC, TFV e LPV/r (6,25%) (Figura 3).
Resultados e Discussão 44
Tabela 5: Características virológicas dos pacientes infectados pelo HIV incluídos no estudo (n=19). Características (N = 19) Subtipo do HIV* [N (%)] B1 Não B2 15 (78,95) 04 (21,05) Nível de Linfócitos T CD4* [N (%)] Inferior a 250 células/mm3 Entre 250 e 500 células/mm3 Entre 500 e 1500 células/mm3 Superior a 1500 células/mm3 05 (26,32) 03 (15,79) 10 (52,63) 01 (05,26) Carga Viral do HIV* [N (%)]
Inferior a 1.000 cópias de RNA/mL Entre 1.000 e 10.000 cópias de RNA/mL Entre 10.000 e 100.000 cópias de RNA/mL Superior a 100.000 cópias de RNA/mL
04 (21,05) 08 (42,11) 03 (15,79) 04 (21,05)
HIV: Vírus da Imunodeficiência Humana; N: número absoluto; *Informação obtida no prontuário médico dos pacientes; 1Subtipagem segundo a região genômica da
protease e transcriptase reversa; 2F ou Recombinante BF segundo a região genômica
Resultados e Discussão 45 0 5 10 15 20 25 30 35 40 d 4 T , 3 T C , L P V / r A Z T , 3 T C , LP V /r d 4 T , d d I, L P V / r d 4 T , d d I, E F Z A ZT , d d I, L P V /r d 4 T , 3 T C , E F Z A ZT , d d I, E F Z 3 T C , T F V , L P V /r P or ce n ta g e m % Esquema de medicações
Figura 3: Percentual de pacientes utilizando cada um dos esquemas terapêuticos
Com relação à utilização de cada droga individualmente a tabela 6 mostra a porcentagem de pacientes utilizando cada medicamento.
Tabela 6: Percentual de pacientes que usam determinado medicamento dividido por classes (n=16).
Classe Medicação em uso n Frequência (%)
IP LPV/r 13 81,25 ITRN 3TC 11 68,75 AZT 6 37,50 d4T 9 56,25 ddI 4 25,00 TDF 1 6,25 ITRNN EFZ 3 18,75
n: número de pacientes do estudo em uso das medicações; IP: Inibidor de Protease; ITRN: Inibidor de Transcriptase Reversa Análogo Nucleosídeo; ITRNN: Inibidor de Transcriptase Reversa Não Análogo Nucleosídeo.
Entre os pacientes avaliados, onze já usaram esquemas com as três classes de drogas utilizadas para tratamento das crianças, ITRN, ITRNN e IP, antes de realizar a genotipagem, e dentre esses pacientes, nove usaram esquema duplo no início do tratamento, por ser o tratamento preconizado na
Resultados e Discussão 46 época. Destes que usaram tratamento duplo, existiam poucas medicações com formulações pediátricas disponíveis na época de início do tratamento (NEGRA, et al., 1997).
Todos os pacientes incluídos no estudo apresentaram pelo menos uma mutação, na protease, na transcriptase reversa, ou nas duas enzimas. Dez (52,63%) pacientes apresentaram mutações para as três classes de drogas, ITRN, ITRNN e IP.
A tabela 7 mostra a frequência de ocorrência das mutações de resistência na população estudada.
No que se refere às mutações de resistência na região da protease, as mutações principais M46I, L90M, I54V, V82A foram as de maior frequência (Tabela 7), resultado semelhante ao de estudos anteriores (MACHADO et al., 2005; ALMEIDA et al., 2009). Mutações de resistência nos códons 46, 54 e 82 do gene da protease já foram associadas à elevada resistência ao lopinavir (JIMENEZ et al., 2005), medicamento que vem sendo uma opção para o tratamento de crianças.
Com relação às mutações acessórias relacionadas à resistência aos IPs, as de maior frequência foram M36I, L63P, V77I e I93L (Tabela 7), resultado também é semelhante ao estudo de Machado e colaboradores (2005) e, de Almeida e colaboradores (2009). Estudos já demonstraram que o tratamento com IPs pode selecionar mutações acessórias específicas que se relacionam a recuperação do fitness viral, funcionando como efeito compensatório (CHAPENTIER et al., 2004; MACHOUF et al., 2006; LISOVSKY et al., 2010; JOHNSON et al., 2013).
Além das mutações principais e acessórias envolvidas na resistência aos IPs, no presente estudo também foram encontradas as substituições E35D, I13V e R41K com freqüência significativa (Tabela 7), as quais não foram relatadas no estudo de Almeida e colaboradores (2009), um estudo que utilizou a população pediátrica infectada pelo HIV. Estas substituições, embora, não tenham sido diretamente associadas à resistência, já foram relatadas em estudos realizados na população adulta (superior a 18 anos) com frequências similares às aqui descritas (ANEJO et al., 2013). Um estudo realizado em
Resultados e Discussão 47 Botucatu, a mesma região do presente estudo, com a população adulta também relatou a ocorrência de tais substituições (MUNHOZ et al., 2011), sugerindo que estas mutações possam ser prevalentes regionalmente.
Tabela 7: Frequência de mutações segundo a classe de medicações encontradas na população estudada.
Classe Mutação Frequência [N (%)]
IP
M36I 12 (63,1)
L63P 10(52,6)
E35D 09(47,3)
R41K, I13V 06(31,5)
M46I*, L90M*, I93L, V77I 05(26,3)
I54V*, V82A* 04(21,1)
L76V*, T74S, L33F*, L89M, I15V, G16E*,
K20R*, I62V 03(15,8)
I84V*, L10F, L10V, L10I, A71T, K20R,
L63T, K20M, D60E 02(10,5)
L24I*, L23I*, D30N*, M46L*, I50V*, I54L*,
I85V, L23V, K43T, L63Q, V82I 01(5,2) ITRN L214F 14(73,7) M184V, R211K 08(42,1) M41L, T215Y 06(31,5) L210W, V118I 04(21,0) D67N, T69S, K219Q, H208Y 02(10,5) K70R, T215F, T69N, V75M, K219N, K219R, T215N, T215S 01(5,2) ITRNN K103N 05(26,3) Y188L, P255H 02(10,5)
A98G, K101E, K101P, Y188H, G190A,
G190S 01(5,2)
N: Número absoluto; IP: Inibidor de Protease; ITRN: Inibidor de Transcriptase Reversa Análogo
Nucleosídeo; ITRNN: Inibidor de Transcriptase Reversa Não Análogo Nucleosídeo.* mutações
Resultados e Discussão 48 Quando se consideram as mutações de resistência aos ITRNs nota-se que as encontradas em maior freqüência foram M41L, L210W, T215Y, L214F, M184V, R211K, V118I (Tabela 7).
As mutações M41L, L210W, T215Y constituem mutações de análogos de timidina (TAMs) selecionadas pelo AZT e d4T, conferindo resistência a estas drogas e, conduzindo a resistência cruzada ao ABC, ddI e TDF (JOHNSON et al., 2013). Os resultados aqui descritos são concordantes com outros estudos brasileiros em crianças (MACHADO et al., 2005, ALMEIDA et al., 2009) e, as mesmas mutações apareceram em um estudo em adultos Botucatu em 2011 (MUNHOZ et al., 2011).
As TAMs encontradas neste estudo correspondem à via mutacional TAM I que implica na seleção das mutações M41L, L210W, T215Y. A via TAM II que corresponde às mutações D67N, K70R, T215F e K219Q/E foi encontrada numa freqüência baixa (inferior a 11%).
Com relação às demais mutações de resistência aos ITRNs a M184V é uma mutação que conduz a alta resistência ao 3TC e FTC, no entanto estas variantes virais detêm menor capacidade replicativa e, por isso, mesmo na presença da mutação, alguns esquemas de resgate mantêm o uso das referidas medicações (WEI et al., 2002).
As mutações L214F, R221K, que não representam mutações principais, não foram descritas nos estudos com crianças (MACHADO et al, 2005; ALMEIDA et al, 2009) e, quando presentes, associadas com mutações principais, podem elevar a resistência aos ITRNs (STURMER et al, 2003).
Em relação aos ITRNNs a mutação de resistência mais encontrada foi a K103N, em cinco pacientes (26,3%) (Tabela 7).
As mutações associadas aos ITRNNs encontradas neste estudo são concordantes com resultados de outros estudos realizados em adultos (Shafer et al, 2009; MUNHOZ et al, 2011) e em crianças (Machado et al, 2005; Almeida et al, 2009).
Resultados e Discussão 49 A tabela 8 relaciona a frequência da sensibilidade aos antirretrovirais encontradas neste estudo.
Tabela 8: Frequência da sensibilidade aos antirretrovirais encontrada neste estudo (n=19)
Classe Medicação N Frequência (%)
IP S_ATV_r 12 63,1 S_DRV_r 17 89,4 S_FPV_r 13 68,4 S_IDV_r 13 68,4 S_LPV_r 13 68,4 S_NFV 15 78,9 S_SQV_r 14 73,7 S_TPV_r 14 73,7 ITRN S_3TC 10 52,6 S_ABC 12 63,1 S_AZT 11 57,9 S_d4T 13 68,4 S_ddI 13 68,4 S_FTC 15 78,9 S_TDF 15 78,9 ITRNN S_DLV 16 84,2 S_EFV 09 47,3 S_ETR 18 94,7 S_NVP 09 47,3
N: Número absoluto; IP: Inibidor de Protease; ITRN: Inibidor de Transcriptase Reversa Análogo Nucleosídeo; ITRNN: Inibidor de Transcriptase Reversa Não Análogo Nucleosídeo; S_ATV/r: sensibilidade ao atazanavir/ritonavir; S_DRV/r: Sensibilidade ao Darunavir/ritonavir; S_FPV/r: Sensibilidade ao Fosamprenavir/ritonavir; S_IDV/r: Sensibilidade ao Indinavir/ritonavir; S_LPV/r: Sensibilidade ao Lopinavir/ritonavir; S_NFV: Sensibilidade ao Nelfinavir; S_SQV/r: Sensibilidade ao Saquinavir/ritonavir; S_TPV/r: Sensibilidade ao Tipranavir/ritonavir; S_3TC: Sensibilidade a Lamivudina; S_ABC: Sensibilidade ao Abacavir; S_AZT: Sensibilidade a Zidovudina; S_d4T: Sensibilidade a Estavudina; S_ddI: Sensibilidade a Didanosina; S_FTC: Sensibilidade a Emtricitabina; S_TDF: Sensibilidade ao Tenofovir; S_DLV: Sensibilidade a Delavirdina; S_EFV: Sensibilidade ao Efavirenz; S_ETR: Sensibilidade a Etravirina; S_NVP: Sensibilidade a Nevirapina.
Resultados e Discussão 50 Quando se considera à sensibilidade aos ITRN pode-se notar que os medicamentos com menor índice de sensibilidade são AZT e 3TC (Tabela 8), o que é concordante com o perfil de mutações de resistência encontrado (Tabela 7). Além disso, estes medicamentos foram e, continuam sendo amplamente utilizados.
Os ITRNs com maior nível de sensibilidade foram o FTC e o TDF. O FTC é um medicamento não utilizado no Brasil, porém deve-se considerar que mutações de resistência ao 3TC podem, por resistência cruzada, limitar o uso desta medicação. Já o TDF apresenta grande potencial de utilização ainda. O nível alto de sensibilidade desta droga se relaciona ao fato de ter sido um último ITRN a ser aprovado no Brasil (FDA, 2010) e aprovado para uso em crianças (FDA, 2012).
Em relação à sensibilidade aos ITRNNs este estudo detectou que o EFV e NVP apresentam os menores índices de sensibilidade, mostrando perfil idêntico (Tabela 8), o que é concordante com a alta freqüência da mutação K103N (Tabela 7) encontrada neste estudo. Além disso, a baixa barreira genética destes medicamentos faz com que a presença de apenas uma mutação de resistência já comprometa a utilização de ambas as drogas. A NVP, indicada para primeiro esquema em crianças, no presente estudo não constituía medicação presente no esquema das crianças (BRASIL, 2009). No entanto, os índices de resistência encontrados para a referida droga ocorrem devido à resistência cruzada gerada por mutações selecionadas pelo uso do EFV. O perfil de resistência da DLV também ocorre pela resistência cruzada uma vez que ela não se encontra mais em uso no Brasil (WENSING; BOUCHER, 2003; DE OLIVEIRA et al., 2008).
Dos ITRNNs a ETR foi a droga que apresentou maiores níveis de sensibilidade, mostrando o grande potencial de utilização, o que se relaciona a alta barreira genética (LLIBRE; SANTOS; CLOTET, 2009) deste ITRNN de segunda geração. No entanto, não existem até o momento indicações de uso deste medicamento em crianças devido a falta de estudos que comprovem sua segurança e eficácia nesta população.
Quando se avalia o nível de sensibilidade dos IPs em relação aos ITRN e ITRNN constata-se que os IPs apresentam maiores índices de sensibilidade.
Resultados e Discussão 51 Os inibidores de transcriptase reversa, além de terem sido os primeiros medicamentos introduzidos para o tratamento da infecção pelo HIV, foram utilizados em esquema de monoterapia, a qual é comprovadamente pouco eficiente. Além disso, a alta barreira genética destes medicamentos faz com que seja necessária uma associação de mutações para que ocorra resistência.
Entre os IPs nota-se o melhor perfil de sensibilidade do DRV. Este inibidor de protease foi introduzido em 2007 e, parece suportar um maior número de mutações sem desenvolver resistência (CLOTET et al., 2007).
A tabela 9 mostra a frequência das mutações de acordo com o esquema terapêutico utilizado pelo paciente.
Quando se analisa a presença da mutação de resistência com a utilização da droga nota-se que a mutação M184V estava presente em oito (66,6%) pacientes que usavam 3TC e dois (33,3%) que usavam AZT, resultado que é concordante com o já descrito na literatura que associa a M184V com o uso do 3TC. Além disso, dos pacientes que usavam d4T ou ddI sem associação com 3TC nenhum apresentava a mutação M184V (Tabela 9).
Quanto às TAMs da via mutacional I (M41L, L210W, T215Y) dois pacientes apresentavam as três mutações e, faziam o uso de d4T, dois apresentavam a associação M41L+L210W, dos quais um utilizava d4T e; dois apresentavam somente a mutação M41L e, ambos usavam AZT. Nota-se que essas mutações são selecionadas sequencialmente e, pela utilização de análogos de timidina. Com relação à via mutacional TAM II (D67N, K70R, T215F e K219Q/E) um paciente apresentava a combinação D67N+K219Q e, a D67N apareceu isoladamente em um paciente, sendo que os dois pacientes faziam o uso de d4T (Tabela 9).
As mutações de resistência aos IPs estiveram presentes associadas ao uso da droga (Tabela 9), ou seja, os pacientes que não utilizavam lopinavir apresentavam raras mutações de resistência aos IPs, o que mostra a grande influência da pressão seletiva do medicamento na emergência das variantes resistentes.
A mutação K103N foi detectada em dois (66,7%) dos três pacientes que estavam em uso do EFV, e em três (18,7%) dos dezesseis pacientes que não
Resultados e Discussão 52 estavam em uso do EFV (Tabela 9), no momento da genotipagem, o que era esperado, pois a referida mutação é associada ao uso do EFV e NVP (JOHNSON et al., 2013).
Tabela 9: Frequência das mutações de resistência de acordo com o esquema terapêutico utilizado pelo paciente (n=19)
D4T , 3 TC, LPV/ r AZT, 3 TC, LPV/ r D4T , DD I, EFZ D4T , DD I, LPV/ r AZT, DDI, L PV/r D4T , 3 TC, EFZ AZT, DDI, EFZ 3TC, TDF, LPV/ r Não Tra ta do Uso do
Esquema SIM Não SIM Não SIM Não SIM Não SIM Não SIM Não SIM Não SIM Não SIM Não
N 6 13 4 15 1 18 1 18 1 18 1 18 1 18 1 18 3 16 M184 V 4 4 2 6 0 8 0 8 0 8 1 7 0 8 1 7 0 8 M41L 2 4 1 5 1 5 0 6 1 5 0 6 0 6 1 5 0 6 T215Y 2 0 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 L210W 2 2 0 4 1 3 0 4 0 4 0 4 0 4 1 3 0 4 D67N 1 1 0 2 0 2 1 1 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 K70R 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 T215F 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 K219Q 0 2 0 2 0 2 1 1 0 2 0 2 0 2 0 2 1 1 K219N 1 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 L33F 3 0 0 3 0 3 0 3 0 3 0 3 0 3 0 3 0 3 M46I 3 2 0 5 0 5 1 4 0 5 0 5 0 5 1 4 0 5 I54V 3 1 0 4 0 4 0 4 0 4 0 4 0 4 1 3 0 4 L90M 1 4 0 5 1 4 1 4 0 5 1 4 0 5 1 4 0 5 V82A 3 1 0 4 0 4 0 4 0 4 0 4 0 4 1 3 0 4 L76V 2 1 0 3 0 3 1 2 0 3 0 3 0 3 0 3 0 3 K103N 1 4 1 4 1 4 0 5 0 5 0 5 1 4 1 4 0 5 N: número absoluto
Resultados e Discussão 53 Dos três pacientes não tratados incluídos neste estudo, dois não apresentaram mutações de resistência a nenhuma classe de droga, o que é concordante com resultados descritos anteriormente (ALMEIDA et al., 2009). No entanto estes dois pacientes apresentaram vírus com mutações acessórias de resistência aos IPs. Além disso, um deles apresentou também vírus com a mutação K219Q, uma TAM de via mutacional II associada ao polimorfismo V118I, normalmente associado às TAMs (STANFORD, 2013).
Um paciente não tratado apresentou variantes virais com mutações de resistência primária aos ITRNN, apresentando a mutação Y188L, que determina resistência a NVP e EFV, sugerindo um caso de resistência transmitida ou primária. Os dados sobre resistência transmitida (primária) em crianças ainda são controversos. Alguns estudos detectaram resistência primária em crianças numa freqüência que oscila entre 6 e 10% (CHAKRABORTY et al., 2008; FERREIRA et al., 2010), embora freqüência muito superiores a estas já tenham sido relatadas no Brasil (PEDROSO et al., 2007).
No entanto, quando se discute resistência primária em crianças é importante considerar que a via de transmissão das variantes HIV para os pacientes deste estudo foi transmissão vertical e, a mãe pode ter sido tratada com NVP ou EFV em algum momento, medicamentos que selecionam variantes com a mutação Y188L, a qual seria indetectável no teste de resistência se a droga fosse suspensa, mas permaneceria viável no organismo da mãe como população minoritária podendo ser transmitida (MELLORS et al., 2003).
Em conclusão, os resultados obtidos neste estudo demonstram que variantes resistentes emergem durante o tratamento antirretroviral em crianças da mesma forma que em adultos. Este estudo mostrou a presença resistência primária, que já limitou uso de ITRNN, medicação de primeira escolha para tratamento em crianças, até o momento. No entanto, a alta barreira genética dos inibidores de protease favorece a utilização dos IPs para crianças na região estudada, sendo uma classe de droga preservada para utilização em esquemas futuros.
Estudos com um maior número de casos devem ser conduzidos para avaliar o real significado destes achados.