Além de maiores chances de prevalência e incidência de doenças e agravamentos associados à faixa etária, as pessoas idosas vivenciam em seu cotidiano várias condições sociais que juntamente com os limites psicofísicos decorrentes da velhice, podem muitas vezes acarretar danos à sua saúde. Diversos fatores psicossociais de risco são enfrentados pelos idosos, muitos estritamente em função do preconceito em relação à fase da velhice, predispondo-os a agravos de natureza física e psíquica. Entre os riscos pode-se citar situações recorrentes de discriminação, humilhações, perda de papéis sociais, da autonomia, morte de amigos, de familiares, de conjuges, isolamento social, restrições financeiras, etc.
Em determinado momento da vida a pessoa pode passar por algumas alterações físicas e/ou psíquicas que comprometem sua capacidade funcional e a condição de dependência pressupõe que ela está com algum grau de dificuldade para realizar algo com os próprios meios, ou seja, ela está incapacitada em maior ou menor grau para cuidar de si e de sua vida. Por outro lado, a perda de autonomia se refere a não possibilidade ou incapacidade para realizar escolhas, tomar decisões e comando sobre as ações de acordo com suas regras e valores pessoais (MORAES, 2012). Para este autor a condição de dependência, independência e grau de autonomia estão intrinsecamente relacionadas, principalmente nas seguintes funções:
Cognição (capacidade mental de compreender e resolver os problemas do cotidiano);
Humor (motivação necessária para realização de atividades e/ou participação social);
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Mobilidade (capacidade individual de deslocamento e de manipulação do meio onde está inserido, depende em grande parte dos membros superiores no alcance, preensão, pinça e dos membros inferiores postura, marcha, transferência etc.); Comunicação (capacidade de estabelecer um relacionamento ativo com o meio,
trocar informações, manifestar desejos, ideias, sentimentos etc.).
Nesse sentido, algumas tarefas convencionais do cotidiano, denominadas de atividades básicas de vida diária (ABVD), são fundamentalmente necessárias para que o indivíduo consiga cuidar de si e da própria vida como um todo. De acordo com o grau crescente de complexidade são classificadas, em atividades básicas, instrumentais e avançadas (MORAES, 2012). Dessa forma, quanto maior for a complexidade da ABVD, maior será a exigência acerca do desempenho e funcionalidade adequada para execução das principais funções como a cognição, o humor, a mobilidade e a comunicação.
As atividades de vida diária básicas são fundamentais para a autopreservação e sobrevivência do indivíduo e referem-se a ações simples e mais difíceis de serem perdidas, porém necessárias para o cuidado com o corpo, como tomar banho, vestir-se, realizar higiene pessoal (uso do banheiro), transferência de posição (levantar e deitar), continência esfincteriana e alimentar-se sozinho. Atividades como banhar-se, vestir-se e utilização de banheiro são funções influenciadas e aprendidas pela cultura, portanto, são consideradas mais complexas.
O estabelecimento do grau de complexidade e, portanto, hierarquia das ações e tarefas é de suma importância por nos fornecer a etapa e gravidade do processo de fragilidade em que o indivíduo se encontra. O declínio funcional inicia-se por tarefas mais complexas, como por exemplo, o banhar-se, vestir-se, e progride hierarquicamente até chegar no nível de dependência completa, quando a pessoa necessita de ajuda até para se alimentar. Algo que vale ser ressaltado é que o comprometimento do controle esfincteriano apenas, pode não refletir maior grau de dependência, por se tratar de uma função e não uma tarefa a ser executada.
Sendo assim, a independência obviamente significa que a pessoa consegue realizar todas as atividades básicas de vida diária de forma independente e satisfatória. Por sua vez, o comprometimento do declínio funcional nas ABVD (MORAES, 2012) pode ser apresentado ou classificado da seguinte forma:
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Semidependência: representa o comprometimento de, pelo menos, uma das funções influenciadas e ensinadas culturalmente como banhar-se e/ou vestir-se e/ou uso do banheiro;
Dependência incompleta: apresenta comprometimento de uma das funções mais simples como transferência ou continência, além de, ser dependente para banhar- se, vestir-se e utilizar o banheiro. Considerando que a incontinência isoladamente, não deve ser levada em conta, pois se trata de uma função e não uma atividade; Dependência completa: representa o comprometimento para realização de todas as
AVD, inclusive da própria alimentação.
Já as atividades de vida diária instrumentais constituem maior complexidade e são indicadoras da capacidade da pessoa idosa morar e viver sozinha na comunidade. Refere-se, assim, às atividades circunscritas ao ambiente doméstico, como preparo de alimentos, fazer compras, controle do dinheiro, uso do telefone, trabalhos domésticos, lavar e passar roupa, uso correto dos medicamentos e sair de casa sozinha (LAWTON; BRODY, 1969). Embora venham ocorrendo algumas mudanças ou haja exceções em alguns casos, essas tarefas são significativamente influenciadas e delimitadas pelo gênero, cultura e momento histórico. Predominantemente, para o público masculino as tarefas como preparo de alimentos, lavar e passar roupa e outros afazeres domésticos possui diferentes valores e significados.
Por outro lado, as atividades de vida diária avançadas referem-se às atividades relacionadas à integração social, englobando as atividades produtivas, recreativas e sociais, como trabalho formal/informal, gestão financeira, dirigir veículos, participação/organização de eventos, uso de tecnologias, dentre outras. Dentre as atividades desenvolvidas por uma determinada pessoa podem conter algumas características próprias ou peculiares. Sendo assim, é importante conhecer a funcionalidade prévia, principalmente sobre o trabalho e outras atividades desenvolvidas no decorrer da vida pela pessoa, como forma de comparar o indivíduo com o seu próprio desempenho anterior, para que seja possível realizar uma avaliação precisa ou reconhecimento do processo de declínio funcional (MORAES, 2012).
Em relação à independência e autonomia, o documento de síntese de indicadores sociais derivado da análise das condições de vida da população brasileira defende que a atenção à saúde dos idosos é algo primordial, principalmente no que se refere ao objetivo de preservá-las pelo maior tempo possível. É salientado que o envelhecimento do organismo do
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ser humano por si só já contribui com alguns aspectos que podem diminuir a capacidade funcional dos sujeitos. Além do que, as diversas doenças crônicas tendem a adiantar este processo de perdas, sobretudo, quando não há dispositivos de atenção e acompanhamento adequados à saúde (IBGE, 2010b).
O parâmetro elencado pela Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD), para considerar “incapacidade funcional” foi a inabilidade do indivíduo de caminhar cem metros, pois compreende-se que as pessoas que não conseguem caminhar essa distância terão dificuldades para a realização de várias tarefas da vida diária. Em comparação com os dados da PNAD de 2003, a proporção de pessoas de sessenta anos ou mais de idade que não conseguiam ou tinham significativa dificuldade de andar cem metros era de 12,2%, subindo, em 2008, para 13,6%. Estes índices apontam que à medida que os índices de esperança de vida crescem, há uma tendência também no aumento da incapacidade funcional da população idosa. A maior frequência de declaração de incapacidade funcional foi constatada entre pessoas de 75 anos ou mais de idade com 27,2% (IBGE, 2010b).
Há pelo menos duas questões de forte influência em relação às incapacidades e que precisam ser levadas em consideração. A primeira é em relação ao sexo, uma vez que 15,9% das mulheres tinham dificuldade de caminhar cem metros; já os homens em número expressivamente menor, 10,9%. Isso porque a esperança de vida feminina é superior à masculina (78 anos e 71 anos, respectivamente), assim, de forma geral, essas mulheres por viverem mais ou por estarem com idade mais avançada, podem também estar mais suscetíveis a algumas incapacidades associadas à faixa etária. Outra questão é a renda per capita domiciliar, em que há decréscimo na taxa de incapacidade à medida que aumenta a renda. A explicação mais plausível para essa diferenciação pauta-se no elemento de que quanto maior o nível de renda, maior é a possibilidade de acessar, requerer e comprar os melhores serviços de acompanhamento, equipamentos de apoio e com inserção social mais ativa (IBGE, 2010b).
Existem, portanto, muitas problemáticas de saúde que podem causar perda da independência ou incapacidades nas pessoas idosas, inclusive as doenças crônicas não transmissíveis. Citaremos a título de exemplo, o acidente vascular encefálico (AVE)17 ou acidente vascular cerebral (AVC), ou ainda, popularmente denominado como derrame. Este, quando não é letal, pode deixar sequelas com vários níveis de dependência, imperando aos
17 Há muitas várias nomenclaturas utilizadas seja no meio médico ou na linguagem popular, optou aqui por utilizar a nomenclatura Acidente Vascular Encefálico (AVE) pela maior abrangência do conceito, uma vez que esta problemática de saúde pode envolver qualquer estrutura encefálica e não apenas a parte cerebral.
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sujeitos que utilizem a rede de serviços médicos hospitalares que possui intervenções de tecnologia avançada, de alto custo e, muitas vezes, efetiva, principalmente para garantir a sobrevivência. Em muitos casos a recuperação é parcial, às vezes por falta de orientação adequada, falta de recursos, mas especialmente devido à rara existência de uma estrutura apropriada de acompanhamento em domicílio após a alta (MENDES, 1995).
Dessa forma, as sequelas motoras e/ou cognitivas após um acidente vascular cerebral imprimem à pessoa consequentemente limitações e incapacidades de realização de sua vida de forma independente e autônoma como anteriormente se dava. Portanto, tais consequências acabarão por exigir cuidados de forma contínua por parte de uma ou mais pessoas no cotidiano. As repercussões e a responsabilidade infelizmente vêm ficando a cargo quase que exclusivamente das esferas familiares, às vezes, contando com estratégias ou mecanismos de apoio da comunidade, ou então, quando acompanhados de muita sorte, contam com organizações não governamentais (MENDES, 1995), que ocupam parte da gigantesca lacuna, que seria e é de fato, responsabilidade majoritária do Estado.
3.2 O processo de cuidado
A atividade de cuidar de uma pessoa idosa dependente é geralmente desenvolvida no espaço domiciliar. Essa necessidade surge a partir das alterações e implicações relacionadas ao processo saúde-doença que impõe ao idoso depender de outrem, em maior ou menor grau, para realização de suas atividades. O processo de adoecimento muitas vezes compõe características crônicas que geram situações que necessitam da presença contínua de outra pessoa por tempo indeterminado. A partir disso, ocorrem na família alterações muitas vezes radicais, promovendo, portanto, uma desarticulação e desequilíbrio nos papéis e funções distribuídas na dinâmica familiar anterior ao adoecimento. Essas irrupções bruscas de papéis mobilizam novas competências, habilidades e afetos, porém exigem condições adequadas e tempo para serem processados (MENDES, 1995).
Essa mudança exige do cuidador novas demandas e com isso muita energia física e psicológica. A pessoa idosa cuidada também tem para si, a vivência de sua dependência em relação ao outro. Essa nova relação constitui significados diferentes para ambos. Para a pessoa idosa, a relação de dependência está pautada na sua incapacidade de realizar a maioria das atividades sozinha. E, para quem cuida a relação de dependência está inscrita na necessidade
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do outro por cuidados pessoais e atenção constante às demais necessidades (MENDES, 1995). A identidade de ambos, quem cuida e quem é cuidado, sofre alterações significativas e, ao mesmo tempo, vão se definindo dialeticamente a partir da sua nova condição. É nesse processo de cuidado que ocorrem as novas internalizações e objetivações redefinindo as relações e a dinâmica familiar. É também nesse processo que ocorrem alterações significativas nas atividades desenvolvidas pelos sujeitos imbricados, assim como nas suas consciências. Aspectos da realidade que não mereciam a atenção passam a se constituir em focos de vivência e de necessidade de apropriações, tanto no âmbito do pensamento e significações, quanto no aspecto instrumental, do saber fazer (VIGOTSKI, 1934/2001; LEONTIEV, 1978).
Historicamente em nossa sociedade é comum a ideia de que cuidar do lar, dos filhos ou de idosos é função estrita da mulher. A figura feminina possui a princípio e em potencial capacidade de gerar biologicamente os filhos, mas não é dada filogeneticamente as habilidades necessárias para ser mãe e cuidadora. Embora com algumas exceções, podemos observar que as responsabilidades domésticas do lar e o cuidar do outro, sejam crianças, adultos ou idosos doentes, se configuram como mais uma das tarefas “naturais” do sexo feminino. Entretanto, a função da mulher é determinada pelo modo de organização social, trata-se de uma construção histórico-social, são apropriações histórico-culturais, em que o “ato de cuidar do outro se baseia em valores tomados pelos seres humanos como naturais e se expressa no modo como se relacionam uns com os outros”, portanto, é processual e passível de transformação (SILVA, 1998, p. 148).
Segundo Cattani, Girardon-Perlini (2004), os cuidados implementados pela família dentro e fora do lar têm a finalidade de preservar a vida de seus membros e almejar condições para o desenvolvimento pleno de suas potencialidades, de acordo com a situação, condições e possibilidades de acesso. A assistência oferecida às pessoas idosas dependentes pode ocorrer de modo repentino, mas também gradativamente, ou seja, o grau de exigência e desempenho de tarefas do(a) cuidador(a) aumenta na medida em que é maior o grau de incapacidade do idoso. Os tipos de cuidados podem ser classificados de acordo com alguns critérios, porém como afirmam Neri e Sommerhalder (2001, p. 23-24), raramente vão ocorrer de forma isolada, principalmente quando a pessoa é muito dependente e tem de ser auxiliada em várias necessidades ao mesmo tempo:
Tipos de ajuda:
Material (dinheiro e outros recursos objetivos que mantêm, aprimoram as condições ou facilitam a vida da pessoa idosa);
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Instrumental (realizar ajuda direta em AVD e AIVD);
Socioemocional (fazer companhia, visitar, conversar, ouvir, confirmar, aconselhar, consolar);
Cognitivo-informativa (explicar, auxiliar a tomar decisões, etc.).
Domínios da ajuda instrumental:
Nas atividades básicas de autocuidado (alimentação, ir ao banheiro, tomar banho, vestir-se, arrumar-se, etc.);
Nas atividades de cuidados dentro do domicílio que colaboram para a saúde física (tomar remédio, fazer exercícios, fazer fisioterapia, etc.); Nas atividades de cuidados fora de casa (ir a consultas médicas ou
realização de exames, ir à igreja, realizar visitas, etc.);
Nas atividades de manejo de vida prática dentro da casa (cozinhar, lavar roupa, arrumação geral);
Nas atividades de lazer fora e dentro do lar.
Quanto à intensidade (fraca x moderada x forte) ou à quantidade (pouca x média x muita) da ajuda18;
Quanto ao grau de esforço ou de dificuldades envolvidos (pequeno x médio x grande);
Quanto ao local onde ocorre a ajuda (dentro x fora de casa), em combinação com o envolvimento de outras pessoas (com ajuda x sem ajuda de outrem), com a periodicidade do envolvimento de outras pessoas (ajuda regular x esporádica) e com o tipo de ajuda fornecida em cada ocasião (física x cognitiva x emocional); Quanto aos padrões temporais envolvidos na ajuda:
Contínuas x descontínuas;
De início recente x distante no tempo;
18 As escalas de avaliação funcional solicitam que o observador, que pode ser o clínico ou um familiar, use estas categorias com critério de análise e registro, ou então solicitem que o idoso faça (NERI, SOMMERHALDER, 2001, p. 24).
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De início súbito x gradual; De longa x curta duração; Constantes x esporádicas.
Diante das muitas necessidades das pessoas idosas com limitações e as diversas formas possíveis de ajuda direcionada, percebemos que são amplas as classes de ações relacionadas a auxiliar os idosos nas atividades básicas e instrumentais de vida diária. Nesse sentido, podemos dizer que variam em relação à frequência, duração e continuidade ao longo do tempo. Como também, quanto ao grau de dificuldade envolvida em sua realização, o esforço físico e desgaste emocional e quanto aos tipos de habilidades envolvidas. E certamente mantém relação de influência com os locais onde habitualmente ocorrem tais ações, quanto aos auxílios físico, cognitivo, social e emocional exigidos (NERI; SOMMERHALDER, 2001).
Dessa maneira, existem muitas variáveis sobre o cuidar e ser cuidado, a depender, portanto, das características e incapacidades do idoso, duração, prognóstico, como também das habilidades e dos conhecimentos do cuidador, além da história das relações anteriores entre ambos. Considerando igualmente sua avaliação pessoal referenciada a critérios pessoais e sociais, sua avaliação subjetiva sobre o momento do processo de cuidar ao qual se encontra e, de mesmo modo, a qualidade e quantidade de apoio de que dispõem para executar as tarefas (NERI; SOMMERHALDER, 2001).
Sommerhalder e Neri (2001), numa pesquisa com vinte mulheres cuidadoras de idosos de alta dependência, buscaram dentre os objetivos, a avaliação subjetiva de cuidadoras familiares na situação de cuidado, em relação aos aspectos positivos e negativos, presentes nos domínios físico, psicológico e social. Os instrumentais utilizados na pesquisa foram: o índice Barthel (MAHONEY; BARTHEL, 1965 apud SOMMERHALDER; NERI, 2001), inventário de benefícios e ônus percebidos no processo de cuidado e roteiro de entrevista baseado no modelo de natureza multidimensional (PEARLIN et al., 1990, apud SOMMERHALDER; NERI, 2001), que considera a existência de eventos de contexto, de estressores primários objetivos e subjetivos. Além disso, os estressores secundários e intrapsíquicos associados ao papel do cuidador, dos recursos pessoais e dos recursos sociais de apoio ao mesmo, os quais operam como mediadores das avaliações e de seu bem-estar.
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O trabalho citado imediatamente acima pode contribuir com importantes elementos e conteúdos que permeiam as várias instâncias e desdobramentos possíveis, referente ao processo de cuidado investigado nesta presente pesquisa. Em seu resultado as autoras apresentaram uma análise dos dados estatísticos articulados com os conteúdos das entrevistas com as cuidadoras. Dessa forma, elencaremos alguns tópicos a seguir sobre dos principais apontamentos elencados pelas pesquisadoras (SOMMERHALDER; NERI, 2001, p. 118-119):
A atividade de cuidado como um trabalho solitário e gerador de sobrecarga para mulheres que o realizam sem ajuda, e que, além de serem responsáveis pela pessoa idosa, ainda cuidam do lar;
A história do relacionamento entre as pessoas idosas e as cuidadoras foi apontada como elemento de relevância ao bem-estar subjetivo das mesmas, sendo que, nos casos que tiveram bom relacionamento suscitavam sentimentos positivos, ao passo que os que apresentaram relações conflituosas tendiam a suscitar sentimentos negativos;
A idade das cuidadoras (três com menos de 40 anos; oito na faixa de 40 a 59 anos; nove entre 59 e 79 anos), influenciou a avaliação das dificuldades relacionadas à tarefa, com maiores queixas em relação às atividades que exigiam esforço físico; Cuidar suscitou sentimentos conflituosos e ambivalentes: as mesmas cuidadoras
relataram avaliações positivas (sentimentos de utilidade e de significado existencial) e avaliações negativas (sentimentos de impotência e falta de controle); A falta de tempo foi uma queixa frequente entre as mulheres, que relataram sentimentos de sobrecarga e invasão de suas vidas particulares pela tarefa de cuidar. Ainda assim, a maioria relatou conseguir administrar a situação de modo que tivesse tempo para si;
A família foi demarcada como fonte de apoio instrumental e emocional, sendo que, os auxílios vinham dos maridos, irmãos, irmãs, cunhados e cunhadas, como também dos filhos e filhas, dos netos e netas;
Dentre os recursos sociais, os amigos foram os mais lembrados como as pessoas que ofereciam ajuda para pequenas atividades da casa, auxiliavam nas transferências e davam apoio moral;
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A fé foi relatada como importante meio de enfrentamento porque ajudava as cuidadoras a superar sentimentos negativos e a encontrar sentido para realização da tarefa;
A atividade de cuidar foi avaliada positivamente, sendo que, maiores ganhos relatados foram nos domínios psicológico e social. O ônus no domínio físico superou os do social e psicológico;
Os benefícios psicológicos estavam relacionados a crescimento pessoal, significados de autorrealização e reciprocidade. As avaliações negativas relacionaram-se a sentimentos de impotência diante da doença, conflitos familiares e de papéis, sobrecarga e prejuízos cognitivos;
Os benefícios no domínio social relacionaram-se a valorização social, satisfação por cumprimento de normas sociais e benefícios às relações familiares;
As avaliações negativas no domínio social foram relacionadas à falta de tempo para família, amigos e lazer, como também não conseguir delegar, ter medo de críticas sociais e problemas de conflito entre a vida profissional e as atividades de cuidado;
Os ônus físicos relatados pela maioria das cuidadoras foram cansaço, insônia e problemas de saúde, entretanto, mesmo na presença desses estressores as mesmas relataram avaliações positivas.