5. ENDRINGER OG SIGNALER I ET MAKTPERSPEKTIV
5.5 Endringsaktivitet i lys av data om Stortingets tidligere befatning med
Os ateromas calcificados de artéria carótida são calcificações localizadas dentro dos tecidos moles do pescoço. Estão a aproximadamente 2 cm abaixo e para posterior do ângulo da mandíbula e aproximadamente no nível da margem inferior da terceira vértebra cervical. Nas radiografias podem aparecer como pontuações únicas ou múltiplas, a sua aparência e localização, diferem-na de outras radiopacidades como o osso hióide, cálculo salivar, tonsilólitos, flebólitos, linfonodos calcificados e ossificações do CEH (CARTER et al., 1997 ; JOAKIMSEN et al., 2000).
As radiografias panorâmicas apenas conseguem identificar lesões que tem um nível significante de depósito de cálcio, pequenas lesões somente são identificadas através de ultrassonografia (FOLEY; ERICKSON, 1991).
No nosso estudo foi encontrada uma prevalência de 2% (2/100) e 1% (1/100) de ateromas calcificados do lado esquerdo e direito na amostra de radiografias panorâmicas digitais e a média de idades desses pacientes foi de 41 anos de idade. Esses achados corroboram com outros estudos como, por exemplo, o de Friedlander et al. (1981), que demonstraram calcificações na região da carótida em 2% dos
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pacientes. Já outros trabalhos mostram que essa incidência pode variar 0,1 a 3,2% na população a cima de 50 anos e aumenta com a idade (SCARFE; FARMAN, 2008).
Existem ainda alguns estudos que mostram uma maior prevalência, Friedlander et al. (1994) encontrou em 145 pacientes 4,5% de ateromas calcificados. Carter et al. (1997) encontrou 3,6% de ateromas em uma amostra de 1175 panorâmicas. Almog et al. (2002) encontrou 3,5% de ateromas calcificados em 778 radiografias panorâmicas. Tamura et al. (2005) em 2568 pacientes, 4,13% apresentavam massas radiopacas nodulares que forem suspeitadas de ateromas nas carótidas.
O nosso estudo não mostrou diferença estatística significativa entre a presença e quantidade de ateromas calcificados encontrados nas radiografias panorâmicas digitais com o gênero. (Tabela 11 e Tabela 12) Já o estudo de Tamura et al. (2005), encontrou diferença estatística significativa em mulheres, portanto nesse caso, essas tinham uma prevalência três vezes maior de ateromas do que os homens. Em todos os outros estudos utilizados para a realização desse trabalho, não há testes estatísticos que façam uma correlação entre o gênero e a presença dos ateromas calcificados em radiografias panorâmicas.
Estudos mostram uma prevalência alta de ateromas calcificados em mulheres pós-menopausa. Joakimsen et al. (2000), encontrou 49% de ateromas em uma população de mulheres pós menopausa. Friedlander et al. (2001), mostrou que em 31% das mulheres que tinham 55 anos ou mais (média de idade de 70,4 anos, variando de 55 a 90 anos de idade), tinham ateromas calcificados identificados por meio das radiografias panorâmicas e radiografias ântero posterior de coluna cervical. Muitos estudos anteriores a esses concluíram que o risco de doença nas artérias coronárias em mulheres pós-menopausa parece ser maior do que naquelas mulheres da mesma idade que estão no período pré-menopausa, e essas também teriam menos arterioscleroses do que aquelas. Porém deve-se ressaltar que o risco de arteriosclerose nas carótidas declina com a idade na menopausa. A associação entre a menopausa e as doenças cardiovasculares é atribuída à deficiência de estrogênio, e o aumento do risco em pacientes com menopausa precoce está
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relacionado à longa duração dessa deficiência (COLDITZ et al., 1987 ; SUTTON- TYRRELL et al., 1998 ; WITTEMAN et al., 1989).
Quando se correlacionou a idade com a presença/quantidade de ateromas calcificados nas panorâmicas, nesse estudo, não houve diferença estatística significativa. Entretanto outros estudos demonstram presença dessas calcificações entre 50 e 75 anos; outros relatam que essas calcificações aumentam com a idade; e em outros estudos a idade média de sujeitos com ateromas calcificados foi de 62,2 anos (CARTER et al., 1997 ; FRIEDLANDER; LANDE, 1981 ; SCARFE; FARMAN, 2008 ; TAMURA et al., 2005).
A porcentagem de ateromas calcificados encontrados nos exames de TCFC nesse estudo foi de 3% (3/100) e 2% (2/100) para o lado esquerdo e direito respectivamente. Além do que também não houve diferença estatística significativa entre esses achados e o gênero (Tabela 13 e Tabela 14), e houve diferença estatística significativa entre os ateromas encontrados e a idade para o lado direito apenas, em que a média de idade dos pacientes que apresentavam ateromas foi de 66,5 anos, enquanto que aqueles que não apresentavam essa calcificação foram de 40 anos em média. Essa relação significativa estatisticamente entre o aumento da idade e os achados de ateromas para esse estudo parece não haver explicação científica, pois isso ocorreu apenas para um dos lados estudados.
Existem poucos estudos na literatura que fazem uso de TC para a análise de ateromas calcificados, a grande maioria dos estudos são em relação ao uso das radiografias panorâmicas na detecção dessas calcificações, isso porque, elas são ainda hoje, o tipo de exame radiográfico odontológico mais utilizado no mundo.
Porém sabe-se que apesar da radiografia panorâmica representar uma modalidade de imagem útil para a identificação de alguns pacientes assintomáticos com risco para infarto, esses pacientes devem ser encaminhados para a realização de uma ultrassonografia (CARTER; TSIMIDIS; FABIANO, 1998).
O estudo de Yoon et al. (2008) teve como objetivo comparar os achados de ateromas calcificados nas radiografias panorâmicas e na TC espiral, considerando essa última como “padrão-ouro” para tal identificação. Os resultados foram: 62,3% de acurácia, 22,25% de sensibilidade e 90% de especificidade para a detecção de
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ateromas usando panorâmicas. Porém mesmo assim nesse estudo, algumas calcificações de cartilagem tritícea, cartilagem tiróide, osso hióide e artefatos foram acreditados ser ateromas através das panorâmicas, e só foram visualizados e identificados como tais estruturas anatômicas nas TCs. Portanto para esse estudo as conclusões foram de que a TC revela claramente as imagens e permite uma análise precisa da localização anatômica das calcificações em tecidos moles, e, então foi utilizado como o melhor método de imagem para tal tarefa.
Existem poucos estudos na literatura quanto ao uso da TCFC em detecção de calcificações em tecidos moles, e, portanto também escassez de estudos a respeito da detecção de ateromas calcificados por meio de TCFC. Sabe-se que a TCFC fornece imagens em 3D o que facilita a visualização dessas calcificações
Khan et al. (2008) encontrou em uma amostra de exames de TCFC 35% de calcificações em tecidos moles, e as mais comumente encontradas foram as calcificações nas artérias carótidas, as calcificações da cartilagem tritícea, ou as calcificações das tonsilas, todas em aproximadamente igual distribuição.
Sabe-se que nos exames de TCFC, essas calcificações de artéria carótida apresentam-se como uma opacidade homogênea curvilínea, estando mais comumente localizadas aproximadamente a 0-10 mm ântero lateralmente ao tubérculo anterior do processo transverso, lateral e mais látero posterior ao corno maior do osso hióide, póstero lateral ao espaço aéreo da orofaringe. Coronalmente: são laterais ao tubérculo anterior da vértebra cervical. Sagitalmente: medial e inferior ao ângulo da mandíbula, lateral e mais anterior ao tubérculo cervical com a posição vertical variando entre C3 e C5 (SCARFE; FARMAN, 2008).
A literatura considera a angiografia como o método “padrão-ouro” para o diagnóstico de doenças arterioscleróticas. Porém por ser um método invasivo, os pacientes estão sujeitos a algumas complicações. Entretanto o color Doppler, também chamado de Doppler fluxuometria ou doppler scaner, tem sido usado para tal diagnóstico, por ser um método rápido, com boa acurácia e não gera dor ao paciente.
No estudo de Romano-Souza et al. (2009), 16 pacientes com radiografias panorâmicas e Color Doppler, foram analisados por um radiologista e por um médico
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respecitvamente. Houve 59,40% de diagnóstico positivo, em que os ateromas que foram visualizados nas panorâmicas foram confirmados pelo outro exame. Em apenas um caso o Color Doppler mostrou a presença de uma calcificação que não havia sido visualizada na panorâmica, o que se deve ao nível de calcificação. Porem não há relatos na literatura que mostrem qual o grau de calcificação necessária para produzir uma imagem radiopaca específica de ateroma, possível de ser identificada em radiografias panorâmicas (CINAT et al., 1998 ; FRAUCHIGER et al., 2001 ; JOHNSON et al., 2000 ; ROMANO-SOUSA et al., 2009).
Com todos esses estudos os resultados concluem que os ateromas podem ser identificados em panorâmicas, e depois confirmados pela ultrassonografia Doppler (FRIEDLANDER et al., 2005 ; FRIEDLANDER; LANDE, 1981). Se os dentistas forem treinados a investigar corretamente a região vertebral, poderão ajudar a reduzir a incidência de doenças nas artérias coronárias e cerebrovasculares (ROMANO-SOUSA et al., 2009).
Quando nesse nosso estudo se correlacionou os achados de ateromas entre as panorâmicas e os exames de TCFC, não houve diferença estatística significativa, o que indica, portanto que nessa amostra, não houve diferença estatística na identificação para os ateromas quando se analisou as panorâmicas e quando se analisou as TCFC. (Tabela 17 e Tabela 18) Encontrou-se do lado esquerdo três ateromas nas TCFC que não foram identificados nas PDs, dois ateromas identificados nas PDs não foram confirmados pela TCFC e houve uma concordância de 95%, em que nenhum dos dois exames mostravam ateromas. Para o lado direito encontrou-se dois ateromas nas TCFC que não foram identificadas nas PDs, um ateroma na PD que não foi confirmado pela TCFC e 97% de concordância entre os dois exames, em que não houve identificação de ateromas. Portanto, conclui-se que os exames de TCFC são também úteis para o estudo dessas calcificações.
Os pacientes que já sofreram infarto isquêmico são 10 vezes mais propensos a exibir ateromas (FRIEDLANDER; FRIEDLANDER, 1996). Os pacientes que tem seus ateromas identificados a partir de radiografias panorâmicas são mais propensos de serem indicativos de arterioscleroses generalizadas, e, portanto esses pacientes precisam de uma avaliação médica minuciosa das artérias carótidas e coronária (CROUSE, 1996). Sendo assim, se os ateromas calcificados forem
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identificados nas radiografias panorâmicas e ou agora com o crescente uso nas TCFC, o dentista deve imediatamente informar ao paciente o risco de infarto e encaminhá-lo para um médico especialista (TAMURA et al., 2005).
Os exames por imagem sugerem a presença de ateromas, porque a localização desses também é sede de outras calcificações tais como: calcificação de cartilagem tritícea e cartilagem tireóide, flebólitos, linfonodos calcificados. Esse fato confere ao exame de ultrassom uma maior importância para realizar a distinção ou o diagnóstico diferencial nessas circunstâncias.
Esse estudo mostrou que a TCFC no geral encontrou mais estruturas calcificadas do que as panorâmicas, porem é importante lembrar que a indicação para a realização desse exame deve ser muito criteriosa, visto que as doses de radiação utilizada por esses aparelhos é maior do que quando comparada as doses das radiografias convencionais. Portanto, seguindo o princípio de segurança da radiação ALARA (as low as reasonably achievable) não é justificável a indicação desse tipo de exame para identificação de calcificações em tecidos moles, pois como foi abordado anteriormente, os tonsilólitos e as OCEH não trazem nenhum risco a saúde do paciente, e mesmo para os casos de ateromas, foi também discutido que o melhor método para o seu diagnostico é a ultrassonografia Color Doppler, assim sendo a TCFC apesar de ser útil na localização e identificação dessas calcificações, não deve ser indicada aos pacientes apenas com tal intuito.
Conclusões 97
7 CONCLUSÕES
Baseado na metodologia aplicada foi possível concluir:
1 Tonsilólitos
1.1 As correlações entre tonsilólitos e idade só foram significantes nas TCFC e apenas para o lado esquerdo.
1.2 Houve diferença estatística significante entre TCFC e panorâmica para ambos os lados quanto à presença de tonsilólitos.
2 Presença de OCEH e comprimento do processo estilóide
2.1 As correlações entre os comprimentos do processo estilóide nas radiografias panorâmicas com a idade foram estatisticamente significante para ambos os lados.
2.2 Houve diferença estatística significante entre TCFC e Panorâmicas para o comprimento do processo estilóide e a presença de OCEH.
3 Ateromas Calcificados nas artérias carótidas.
3.1 As correlações entre a presença de ateromas e a idade nos exames de TCFC foram estatisticamente significativas para o lado direito.
Com a aplicação da metodologia proposta por esse trabalho foi possível diferenciar as calcificações em tecidos moles estudadas, além disso, foi notado também que a quantidade de estruturas calcificadas visualizadas nas TCFC foi maior do que as mesmas nas panorâmicas digitais. Portanto com o crescente uso de TCFC na Odontologia, esses exames devem ser cada vez mais estudados para que haja um diagnóstico correto de estruturas menos comuns ao dentista e assim proporcionar aos pacientes opções corretas de tratamento quando necessário.
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