A Constituição Federal de 1988 assegurou a todos os cidadãos brasileiros o direito à saúde. Esse direito é garantido pelo Poder Público nas esferas federal, estadual e municipal, por meio de políticas voltadas para diminuir o risco de doenças e que possibilitem a implementação de ações e serviços de promoção, proteção e recuperação da saúde. A ―União, os Estados, o Distrito Federal e os Municípios compartilham as responsabilidades de promover a articulação e a interação dentro do Sistema Único de Saúde – SUS, assegurando o acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde‖ (Brasil, 2003, p. 09). Trata-se de um sistema com propostas consistentes para a efetivação dos princípios democráticos buscados pelo Estado brasileiro a partir da Constituição Federal de 1988.
O Sistema Único de Saúde foi conquistado na contramão neoliberal, o que o fez ―refém‖ dos ajustes estruturais implementados na sociedade brasileira, que geraram uma situação conflitante ao recém-criado sistema, pois se alcançou o direito à universalização do acesso, mas não foram criadas as condições para a efetivação do mesmo. Mesmo diante de todos os ataques realizados, o SUS tem méritos a celebrar. Conforme Carvalho (2007 apud MASSON, 2007, p. 45),
Mesmo com os parcos recursos, o SUS consegue ter uma abrangência e qualidade que só fortalece o seu modelo. Para termos uma idéia, em 2006 os gastos públicos com saúde totalizaram R$ 78, 1 bilhões, os gastos privados R$ 87,54 bilhões e dos 186 milhões de brasileiros apenas 44,7 milhões tinha seguro privado. Uma coisa é aperfeiçoá-lo, qualificá-lo preservando e avançando na sua perspectiva socializante, outra coisa é tomar a crise como justificativa para uma mudança na sua natureza.
O ideal da reforma sanitária foi consagrado com a Constituição Federal de 1988. Contudo, a crise na saúde agravou-se em consequência da crise econômica que atingiu a América Latina, por meio da diminuição dos recursos da seguridade, ao mesmo tempo em que cresceu a demanda por benefícios e serviços de saúde. Segundo Cohn (2002, p. 234), ―o setor privado da saúde, por sua vez, que durante as décadas de 60 e 70 se estruturou e capitalizou às custas da política de previdência social, passa agora a pressionar por melhores condições de remuneração dos serviços prestados à seguridade social‖. Menicucci (2007, p. 168) afirma que
A partir das mudanças constitucionais, passam a conviver as duas estruturas institucionais – um sistema público formalmente universal e incluso e um sistema privado em crescimento – aparentemente de forma paralela ou independente, mas que possuem poderosos vasos comunicantes, com interferências recíprocas que se expressam na arena política da saúde.
Para a efetivação do SUS, um requisito essencial é o financiamento, que neste conflito de interesses e no contexto de redução dos gastos públicos, sobretudo na área social, foi sumariamente negligenciado, impedindo logo as bases necessárias para a efetivação de uma política de atendimento universal, como a ampliação da rede pública de serviços. Mesmo com o discurso governamental da importância do SUS, na prática, não houve mecanismos efetivos e estáveis de financiamento desta política.
Em consonância com estes processos, o setor privado da saúde torna-se relativamente independente do Estado, uma vez que já estruturado e consolidado com o próprio patrocínio deste, passa a se reorganizar na busca de novos mercados, independentemente da intermediação estatal. Por outro lado, a queda
dos recursos fiscais destinados à saúde não possibilita a recuperação dos serviços públicos do setor, sendo que a pressão do aumento da demanda contribui para a piora das já precárias condições de saúde, de maneira a garantir a universalidade e a equidade da atenção à saúde num processo de crescente exclusão social.
Mendes (2001 p.96, apud MENICUCCI, 2007, p. 194) expõe que a dualidade entre público e privado na saúde não é superada pela Constituição Federal de 1988. Apesar de todo o avanço que ela significou, as heranças conservadoras e privatistas encontraram novas formas de se manifestar. Assim, a Constituição veio carregada de ambiguidades com uma
Dualização jurídica, ao criar-se um sistema público de inspiração socialista no artigo 196, em razão de um ideário do movimento sanitário de estatização progressiva do sistema de saúde, e ao mesmo tempo, no artigo 199 – que afirma que a assistência à saúde é livre à iniciativa privada -, abrir-se espaço para a expansão do sistema supletivo e da medicina liberal. A flexibilidade e a liberdade de atuação no mercado como conseqüência da não-decisão de regulamentação durante todo o processo constituinte permitiram ao setor privado o desenvolvimento de diferentes alternativas e estratégias para captação de clientela.
Bravo (2006b, p. 12) descreve que, além dos limites estruturais,
as forças progressistas comprometidas com a reforma sanitária passaram, a partir de 1988, a perder espaços na colisão governante e, consequentemente, no interior dos aparelhos institucionais. O retrocesso político do governo da transição democrática repercute na saúde, tanto no aspecto econômico quanto no político [...] considera-se que a construção democrática é a única via para se conseguir a reforma sanitária e a mobilização política uma de suas estratégias, sendo o desafio colocado para os setores progressistas da saúde que deveria ser viabilizado na década de 90.
Junqueira (2007, p. 70) informa que os ajustes estruturais sob os quais o Brasil passou na década de 90, associados às heranças do patrimonialismo e paternalismo da cultura brasileira, dificultaram a implantação do SUS, conforme os preceitos legais. Assim, a
Constituição do SUS, com base nos sistemas municipais de saúde, prosseguiu com intensidade bastante heterogênea no país. As secretárias estaduais de saúde, que, na década de 80, haviam conformado o sistema unificado e descentralizado de saúde (SUDS), transferiram a rede básica de saúde para a esfera municipal, retendo em muitos casos a rede hospitalar, por questões de disputa de poder [...] (JUNQUEIRA, 2007, p. 70).
O SUS, pela Constituição de 1988, esbarra na afirmação da hegemonia neoliberal no Brasil, que vem trazer uma desconstrução da política de saúde, vinculando esta ao mercado. Segundo Bravo (2006b, p. 14), ―apesar das declarações oficiais de não adesão a ele, verificou-se o descumprimento dos dispositivos legais e uma omissão do governo federal na regulamentação e fiscalização das ações de saúde em geral‖. Para Correia (2005a, p. 132),
Na década de 90, configurou-se legalmente a saúde universal, pública e de qualidade e a participação social como controle social, ao tempo em que se vem tentando implantar, na realidade, um processo de universalização excludente, mercantilização e privatização da saúde, decorrentes dos reflexos das mudanças do mundo econômico em nível global e das reformas sanitárias propostas pelos agentes financeiros internacionais, em especial pelo Banco Mundial que vem tendo proeminência nesta área desde a segunda metade da década de 80 [...].
Para Bravo (2002), dois projetos convivem em tensão: o projeto de reforma sanitária, construído na década de 80 e inscrito na Constituição de 1988, e o projeto de saúde articulada ao mercado ou privatista, hegemônico na segunda metade da década de 90. Em relação ao primeiro projeto, Correia (2007, p. 33) declara que
Tem sido defendido por segmentos dos movimentos populares e sindicais, e instituições acadêmicas como o Centro Brasileiro de Estudos em Saúde (CEBES) e a Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (ABRASCO) que, articulados no Movimento de Reforma Sanitária nos anos 80 e 90 conseguiram incorporar formalmente parte de suas propostas na legislação do SUS. Ressaltamos, porém, que tanto os segmentos da sociedade civil como as representações acadêmicas não constituem blocos homogêneos. Apesar de todos terem um discurso em defesa do SUS, existem grandes diferenças na sua concepção, principalmente, quanto à universalidade, à relação público/privado, à forma de descentralização e de participação da sociedade e ao modelo de assistência à saúde. Um exemplo dessas diferenças, mesmo entre aqueles que dizem defender o SUS, tem sido os posicionamentos a favor das fundações de direito privado
por parte de vários nomes da academia e da militância na saúde, considerados históricos do movimento da reforma sanitária.
O segundo projeto, já imbuído na história da saúde no Brasil, se faz presente de forma bem atuante no contexto pós-SUS, bem articulado com os princípios neoliberais, seguindo agora uma política de ajuste, que visa à contenção de gastos com a racionalização da oferta e a ampliação do mercado saúde. Segundo Bravo (2006b, p. 15),
a tarefa do Estado, nesse projeto, consiste em garantir um mínimo aos que não podem pagar, ficando para o setor privado o atendimento dos que tem acesso ao mercado. Suas principais proposta são: caráter focalizado para atender às populações vulneráveis através do pacote básico para a saúde, ampliação da privatização, estímulo ao seguro privado, descentralização dos serviços em nível local, eliminação da vinculação de fonte com relação ao financiamento [...] este projeto tem como premissa concepções individualistas e fragmentadas da realidade, em contraposição às concepções coletivas e universais do projeto contra-hegemônico.
A saúde entra na década de 90 como dever do Estado e direito de todos, mas esbarra em um processo de sucateamento das políticas públicas de saúde e de minimização do Estado. Segundo Simões (2007, p. 116),
Sob o influxo das idéias neoliberais, o Estado passou a assumir, apenas, o papel de promotor e regulador dessas políticas, incentivando o desenvolvimento de uma esfera pública não estatal, situada na sociedade civil e, por isso, fortemente incentivada pela lógica da administração privada e da contabilidade empresarial.
A política de saúde na década de 90, no contexto do governo FHC, embora já com outras fontes de financiamento, como por exemplo a CPMF11 e a defesa da
Emenda Constitucional nº 29, que buscava vincular recursos para a área da saúde, não tem a intencionalidade de ampliar os recursos nesta área, mas sim visa dividir ou, até mesmo, repassar estes custos para as instâncias subnacionais do governo.
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A Contribuição Provisória sobre a Movimentação ou Transmissão de Valores e de Crédito e Direitos de Natureza Financeira, foi extinta no final do ano de 2007.
O discurso deste governo perpassa, também, não só pela ausência de recursos, mas agrega a questão da ineficiência da gestão, configurando-se, neste quadro, novas formas de inserção do setor privado na política pública de saúde, por meio de uma
Postura de fortalecimento do setor público, como a regulamentação dos planos e seguros de saúde, concomitantemente à discussão da vinculação de recursos para o financiamento do SUS, que mostrou interesse de alavancar o crescimento do mercado privado de assistência à saúde; [...] e a proposta de transformar os hospitais públicos em organizações sociais juridicamente privadas, com vistas a torná-las eficientes e auto-sustentáveis (MENICUCCI, 2007, p. 218).
A política de saúde, garantida como política pública de direito, tem enfrentado em todo seu desenvolvimento sérios entraves que impendem sua efetivação, mesmo no governo de Luiz Inácio Lula da Silva, considerado como a favor da justiça social, pois este governo manteve as disputas entre saúde pública e privada, privilegiando até certo ponto esta última. Para Bravo (2007, p. 135),
O Ministério da Saúde, no início do governo, vai sinalizar como um dos desafios à incorporação da agenda ético-política da reforma sanitária. A análise da política adotada, entretanto, aponta para a manutenção da disputa entre os dois projetos: reforma sanitária e privatista. Em alguns aspectos o governo procura fortalecer o primeiro projeto, em outros, o segundo. Evidencia-se que, em decorrência da falta de vontade política e do financiamento, o projeto privatista tem sido priorizado. [...] O que se percebe é a continuidade das políticas focais, a universalização excludente, a não viabilização da seguridade social e a articulação com o mercado.
A institucionalização do SUS representou, sem dúvida, uma vitória à sociedade brasileira no que tange ao reconhecimento dos direitos sociais, sendo este um dos seus maiores avanços, pois o SUS real está longe do modelo que se buscou adotar na Carta Constitucional. Situação devida aos ataques neoliberais à jovem política de saúde brasileira, que tiveram como principais difusores os organismos internacionais, especificamente no caso da saúde, o Banco Mundial, que, diante de sua função de defesa dos interesses do capital, adotou o setor saúde como um mercado que deve ser explorado pelo setor privado, traçando diversos
ataques à universalidade e à obrigação pública desta política, como veremos no próximo tópico.