A dependência da nicotina encontra-se contemplada na 10.ª Classificação Internacional das Doenças (CID-10), desde 1992 (WHO, 1992), e no Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais – DSM-IV (American Psychiatric Association, 1996), desde 1994.
É a presença de nicotina que induz a persistência do consumo de tabaco. Esta substância apresenta propriedades psicoactivas, com capacidade para provocar dependência física e psicológica, por processos neuroquímicos semelhantes aos induzidos pela cocaína ou pela heroína. Essa persistência, por sua vez, cria condições para que as diferentes substâncias existentes no fumo exerçam, ao longo do tempo, os seus efeitos nocivos a nível celular, em diferentes órgãos e sistemas (WHO, 1992; American Psychiatric Association, 1996; WHO, 2004a; US Department of Health and Human Services, 1988; 2010).
A nicotina é um estimulante psicomotor e, nos novos utilizadores, reduz o tempo de reacção, melhora a atenção e a memória e diminui o apetite. Em função da dose
consumida tem acção tranquilizante, contribuindo para reduzir o stress e a ansiedade (American Psychiatric Association, 1996; Watkins; Koob; Markou, 2000; WHO, 2004a, Balfour, 2004).
Os sintomas de dependência da nicotina podem surgir dias ou semanas após o uso ocasional, muitas vezes antes de um consumo diário e regular se ter instalado (DiFranza et al., 2000; Savageau; Mowery; DiFranza, 2009). Porém, nem todos os adolescentes ou jovens que experimentam fumar se tornam dependentes, estimando- se que apenas um terço venha a fumar diariamente durante a idade adulta (US Department of Health and Human Services, 2010).
Uma vez absorvida, a nicotina atinge o cérebro em menos de dez segundos. A este nível, activa os receptores colinérgicos nicotínicos situados no mesencéfalo, levando à produção de dopamina e à sua libertação, através dos neurónios axonais, no nucleus accumbens, zona cerebral importante na aprendizagem, bem como na motivação dos comportamentos, devido às suas conexões com o denominado sistema de recompensa (WHO, 2004a; Balfour, 2004; Sena e Ferret-Sena, 2004; Le Foll e George, 2007; US Department of Health and Human Services, 2010).
A estimulação dos receptores nicotínicos, para além da acção sobre o sistema dopaminérgico e o nucleus accumbens, parece actuar também sobre outras áreas cerebrais, designadamente sobre o hipocampo, provocando melhoria da atenção e da memória, sobre o córtex pré-frontal, relacionado com o processamento cognitivo e o comportamento social, e sobre o sistema noradrenérgico, a nível do locus coeruleus, na protuberância, implicado na resposta ao stress e na depressão (Watkins; Koob; Markou, 2000; Lambe; Picciotto; Aghajanian, 2003; Sena e Ferret-Sena, 2004; WHO, 2004a; Gahring e Rogers, 2006).
A nicotina pode estimular outros receptores, designadamente os receptores GABA (ácido gama-aminobutírico), cuja activação poderá funcionar como mediadora das suas propriedades de reforço (Laviolette e Kooy, 2004; Sena e Ferret-Sena, 2004; US Department of Health and Human Services, 2010).
Parece existir alguma evidência de que a exposição repetida à nicotina possa provocar, também, uma diminuição selectiva da concentração de serotonina no hipocampo e provavelmente na amígdala. As consequências comportamentais ou emocionais desta neuroadaptação são pouco claras, colocando-se a hipótese de que possam estar associadas a sintomas como o humor depressivo, a irritabilidade ou a impulsividade, verificados na síndrome de privação a esta substância.
A grande maioria das pessoas fumadoras apresenta critérios de dependência. Algumas, no entanto, conseguem parar de fumar com relativa facilidade, não manifestando sintomas acentuados de privação. Factores genéticos, psicológicos e sociais poderão estar na origem desta diferente susceptibilidade individual à nicotina (Nestler, 2002; WHO, 2004a; US Department of Health and Human Services, 2010).
A metabolização da nicotina em cotinina, que ocorre maioritariamente no fígado, depende, numa primeira fase, da acção do citocrómio P450 (CYP), que se apresenta sob diferentes formas ou isoenzimas. Pensa-se que a variabilidade genética individual de uma destas isoenzimas – o CYP2A6 – esteja na origem de uma diferente metabolização da nicotina. Os metabolizadores lentos necessitam de fumar menos, enquanto que os metabolizadores rápidos necessitam de fumar mais, a fim de manterem os níveis sanguíneos e cerebrais de nicotina constantes (Nakajima; Kuroiwa; Yokoi, 2002; WHO, 2004a; Sena e Ferret-Sena, 2004; Lerman; Schnoll; Munafò, 2007).
Os receptores nicotínicos a nível cerebral apresentam-se constituídos por subunidades proteicas – de tipo α ou de tipo β – habitualmente combinadas entre si. As combinações α4 β2 e o subtipo constituído apenas por subunidades β7 são as mais frequentes. A combinação α4 β2 tem sido bastante estudada pela sua aparente responsabilidade nas diferenças individuais de afinidade à nicotina. Experiências com ratinhos (know-out) revelaram que a ausência de algumas destas subunidades, designadamente da β2, parece induzir menor susceptibilidade à acção daquela substância e menor libertação de dopamina. Estes estudos têm contribuído para uma melhor compreensão da variabilidade genética e fenotípica na dependência tabágica, podendo ajudar a explicar a razão pela qual nem todos os consumidores de tabaco apresentam dependência e, pelo contrário, alguns apresentam extrema dificuldade em parar de fumar (Nomikos et al., 2000; Salas; Pieri; Biasi, 2004; WHO, 2004a; Rogers; Gould; Baker, 2009). Um dos fármacos recentemente disponível para tratamento da dependência nicotínica, a vareniclina, actua, precisamente, nestes receptores cerebrais (Jorenby et al., 2006; Zwar et al., 2007; Fiore et al., 2008; US Department of Health and Human Services. NIH. National Cancer Institute, 2009).
Uma vez instalada a dependência da nicotina, a interrupção do consumo provoca síndrome de abstinência que, de acordo com a CID-10 (código F17.3), se caracteriza por forte desejo de voltar a fumar (craving), mesmo quando já existem sintomas de doença, dificuldade de concentração, humor disfórico ou deprimido,
irritabilidade, frustração, ansiedade, depressão, alterações do sono, diminuição do ritmo cardíaco, disforia, cansaço e aumento do apetite. Parar de fumar definitivamente é difícil e a probabilidade de recaída elevada (Hyman e Malenka, 2001; WHO, 1992; 2004a).
Embora a nicotina seja a principal substância indutora de dependência, é possível que outras substâncias existentes no tabaco, em conjugação com factores de condicionamento psicológico e social, possam estar implicados neste processo, dado o baixo poder aditivo da nicotina quando consumida na sua forma terapêutica (Jarvis, 2004, Sena e Ferret-Sena, 2004; WHO, 2004a, Le Foll e George, 2007; Balfour, 2008; Benowitz, 2008).
Os mecanismos e efeitos neurobiológicos da nicotina continuam em investigação no âmbito das neurociências e da genética molecular. Dos seus resultados nascerá com certeza uma melhor compreensão do processo de adição da nicotina e, eventualmente, de outras substâncias existentes no tabaco, o que permitirá vir a melhorar a efectividade preventiva e terapêutica (White, 2002; WHO, 2004a; Nunes, 2006; Fiore et al., 2008; US Department of Health and Human Services. NIH. National Cancer Institute, 2009; US Department of Health and Human Services, 2010).