Torre – é a peça que se posiciona em contato com os dentes mantendo a abertura bucal, logo deve ter características especiais como ser maleável para não machucar tecidos moles, mas possuir resistência contra a força muscular de fechamento da boca. É uma
estrutura rígida de acrílico ou outro plástico, com uma cobertura de material maleável na porção de contato com os dentes. O desenho desta peça permite que a língua acomode-se no seu interior, proporcionando conforto ao paciente.
Figura 5 – Fotografia do Mantenedor de Abertura Bucal Propriamente Dito ou Torre
As medidas mais importantes da torre foram estabelecidas na primeira parte deste trabalho: distância da abertura máxima na região de caninos superiores e inferiores, distância da abertura máxima na região de molares superiores e inferiores e ângulo inter-oclusal na abertura máxima, avaliados em crianças de 30 a 78 meses. A partir destas medidas, foram estabelecidas médias, diminuídas em 15% do valor como forma de segurança, para evitar traumas na articulação têmporo-mandibular. A medida dos Grupos G II e G III de 42 a 66 meses, não apresentaram diferenças estatisticamente significante. Assim, nesta fase do trabalho, optou-se em utilizar estes dois Grupos para o desenvolvimento do MAB. A partir da média dos dois grupos de cada dimensão, fizemos a correção de segurança como demonstrado na tabela.
Tabela 10 - Medidas das distâncias inter-canina, inter-molar e do ângulo inter-oclusal e dos valores corrigidos em 15%
CC - mm MM - mm ÂIO
G II 35.67 28.57 32.67
G III 35.33 28.52 33.05
Média dos dois grupos 35.50 28.55 32.86
A largura da torre foi estabelecida pela média da largura vestíbulo-lingual dos molares, caninos e incisivos, e um determinado valor foi acrescido a esta medida, de acordo com a experimentação na clínica, para dar liberdade de movimento mandibular sem perda de estabilidade.
28O
30mm
24mm
Figura 6 – Medidas lineares e angular da Torre para as idades de 42 a 66 meses
Afastadores – são artefatos plásticos, desenhados para afastar tecidos moles como lábios e bochechas. Há no mercado uma infinidade de desenhos e materiais utilizados para confecção destas peças: plásticos, silicones, formatos circulares, com afastador da língua acoplado e coloridos. Neste trabalho o projeto de afastador utiliza o desenho tradicional do mercado, mas com variações estruturais importantes.
A porção que amolda aos lábios é tradicionalmente semi-circular, porém foram criadas projeções internas para gerar retenção junto à musculatura, chegando próximo do contato com o ramo ascendente da mandíbula. Essa projeção possui um ângulo em relação à peça de contato com os lábios, já que toda a abertura bucal está num plano e a mucosa jugal em outro plano. Grande parte da estabilidade de todo o conjunto deve-se a estas projeções internas, logo suas medidas de comprimento, largura e angulação são essenciais para o que se propõe o MAB.
A torre deve ser conectada ao afastador por meio das projeções internas. Uma projeção externa foi confeccionada para servir de apoio aos estabilizadores. Os afastadores direito e esquerdo são ligados mediante de um fio de aço inox. Este fio foi construído para permitir uma pequena possibilidade de rotação dos afastadores, gerar flexibilidade ideal de tal forma
que possamos aproximar os afastadores para encaixar na boca e, ao mesmo tempo produzir tensão suficiente para distender os tecidos. Além disto, esse fio não deve interferir nos procedimentos a ser realizados pelo cirurgião dentista.
Os afastadores foram confeccionados de acrílico em chapa e conformados de acordo com um modelo-padrão; entretanto podem ser construídos de plástico ou outro material compatível com a aplicação, utilizando-se máquinas injetoras ou extrusoras. O desenho técnico do afastador é apresentado com suas medidas padronizadas na figura abaixo:
Figura 7 – Esquema para corte e conformação da chapa acrílica para confecção dos afastadores e fotografia da peça após a confecção
Afastadores
Fio de Aço
Projeção Interna Projeção Externa Conector
Estabilizadores – estas peças não possuem similares em afastadores comercialmente vendidos. São acessórios utilizados em ocasiões de falta extrema de cooperação do paciente e buscam manter o conjunto posicionado na boca. Uma tala de aparelho extra-bucal foi utilizada para buscar a estabilidade na região cervical do paciente. Reguladores do tipo velcro são inseridos nas extremidades da tala do aparelho extra-bucal e a outra extremidade do velcro se liga a peças de acrílico, que por sua vez se apóiam aos conectores das projeções externas dos afastadores. Os ângulos produzidos nas peças acrílicas dos estabilizadores possuem o objetivo de afastar estas peças da região das bochechas na face do paciente.
Figura 9 – Fotografia dos estabilizadores
Conectores – são peças que servem de união entre as estruturas principais do MAB. Servem de ligação entre a torre e os afastadores e entre os afastadores e os estabilizadores. O conector utilizado na torre deve permitir dois tipos de movimento da torre: pequena rotação em torno do próprio eixo e movimento vertical de sobe-desce para respeitar as variações anatômicas entre as crianças. Estes conectores não devem provocar nenhum desconforto a mais ao paciente e, ao mesmo tempo, devem resistir às forças produzidas pela língua. Este conector permite também a troca da torre entre o lado direito e esquerdo, pois foi desenhado para ser do tipo encaixe. Outro conector faz a união do fio de aço com os afastadores e deixa um pino de aço inox para adaptação dos estabilizadores aos afastadores.
Projeção Interna
Torre
Conector
Figura 10 – Desenho esquemático dos conectores
6.3 Descrição Funcional
Conexão da Torre – o posicionamento da torre pode ser realizado com o conjunto fora da boca ou após os afastadores estarem adaptados na cavidade bucal. Para a instalação da torre existe um pino metálico em sua estrutura que é inserido no conector, que por sua vez está articulado com a projeção interna do afastador. Com liberdade de rotação e pequenos movimentos verticais a torre adapta-se a uma maior ou menor abertura bucal, como mostrado na figura 13.
Torre
Conector
Torre
Conector
Figura 11 - Conector acoplado a torre e permitindo movimentos verticais e de rotação
Inserção dos Afastadores na Cavidade Bucal – o posicionamento dos afastadores pode ser feito aproximando as duas estruturas acrílicas, aproveitando-se da flexibilidade produzida pelo fio de aço. Preferencialmente realiza-se o posicionamento dos afastadores no primeiro momento e posteriormente a acoplagem da torre ao conjunto já instalado na boca.
Adaptação dos Estabilizadores – a instalação dos estabilizadores é realizada quando não há cooperação da criança com a manutenção do MAB na cavidade bucal. O primeiro
passo é posicionar os estabilizadores nas projeções externas dos afastadores, depois disto a tala cervical é colocada na região do pescoço do paciente, e então é feita a regulagem por meio do velcro a fim de produzir a tensão necessária para estabilizar o conjunto.
Este dispositivo está na fase de testes clínicos, sendo então avaliada sua funcionalidade, durabilidade e melhor composição de materiais, além da viabilidade de produção.
7 DISCUSSÃO
Várias técnicas para o manejo do comportamento infantil são sugeridas na literatura para a realização do tratamento odontológico (CORREA, 2002; AAPD, 2005; WRIGHT et al., 1991; MASTRANTONIO et al., 2004). Dentre estas, uma das mais importantes e rotineiras, é a técnica do dizer, mostrar, fazer. Porém em algumas situações, como em crianças de pouca idade, crianças que não têm capacidade de cooperar e em situações específicas de emergência, são necessárias técnicas de contenção física para que seja possível a realização dos procedimentos clínicos (JOSGRILBERG; CORDEIRO, 2005; LIMA, 2005; CORRÊA, 1998).
Existem indicações precisas para a realização da contenção física em pacientes, porém sempre uma autorização, inicialmente verbal e em seguida por escrito, deve ser obtida dos pais e responsáveis. Antes da realização desta técnica os responsáveis devem ser informados como proceder, bem como dos objetivos da contenção. Os equipamentos, rotineiramente chamados de mordedores, enquadram-se nas técnicas de restrição física, pois impedem o fechamento da boca quando em posição. Sendo assim, quando for indicada a utilização deste dispositivo, mesmo em crianças com bom comportamento, deve-se pedir a autorização dos pais (AAPD, 2005).
A utilização de abridores de boca no paciente infantil é realizada de forma rotineira e quase que obrigatória, já que o paciente de pouca idade não possui total controle muscular ou consciência plena das vantagens da cooperação com o tratamento odontológico (ZARDETTO et al., 2001; COORREA, 2002; AAPD, 1994). Além disto, os aparatos existentes no mercado apresentam falhas de concepção tanto nos materiais utilizados como no seu formato. Clinicamente, pode-se verificar a falta de tamanhos específicos para determinadas idades sendo comum ter o mordedor um tamanho insuficiente ou, ser grande demais. Zardetto et al. (2001), realizaram uma revisão da literatura sobre a utilização de mordedores. Neste estudo, os autores relatam as indicações, modelos e técnicas de uso dos mordedores. Porém apesar das dificuldades clínicas da utilização destes dispositivos, não foram encontrados trabalhos que discutissem a aplicação dessa técnica.
Uma das grandes dificuldades, no tratamento de crianças de pouca idade, é a pequena abertura bucal. Nas situações em que a utilização do mordedor é indicada nesses pacientes, a
necessidade de manutenção dele com o dedo indicador diminui ainda mais o espaço clínico. Levando-se em consideração o uso freqüente deste dispositivo, acredita-se ser necessária a realização de mais estudos sobre o assunto.
Do ponto de vista da nomenclatura utilizada, os termos “mordedor” e “abridor de boca” não parecem adequados, pois estes dispositivos têm a função de manter a cavidade bucal aberta e não de abrir a boca ou de morder algo. Assim, o termo Mantenedor de Abertura Bucal (MAB) parece ser o mais indicado.
Para iniciar um estudo de melhoria destes acessórios temos de conhecer as características anatômicas das crianças, nas quais é aplicado o MAB. A abertura máxima bucal é uma das variáveis mais importantes para o desenvolvimento de um MAB, já que, a partir deste dado, obtém-se o limite máximo de altura do aparato. Os trabalhos publicados que avaliam abertura bucal máxima têm a intenção de verificar as alterações na articulação têmporo-mandibular e sinais de limitação de abertura de boca para o diagnóstico de disfunção têmporo-mandibular. Para este fim os autores realizaram as medidas entre os incisivos superiores e inferiores (PAHKALA; LAINE, 1991; YAMAMOTO; LUZ, 1992; ROTHENBERG, 1991; BONJARDIM et al., 2004; GAVIÃO et al., 1997; LELES et al., 2000; MARTINS et al., 1990; CATTONI; FERNANDES, 2005). Dos trabalhos deste autores, é possível captar alguns dados que podem ser transladados para o presente estudo.
Nenhum trabalho foi identificado na literatura que fornecesse dados das distâncias entre os dentes decíduos posteriores superiores e inferiores. Desta forma, acredita-se que os modelos de MAB disponíveis no mercado, foram idealizados sem base científica, incorrendo em erros que são verificados durante a prática clínica e que vêm justificar a realização desse estudo.
Para a realização das medidas lineares foi adaptado um compasso que se mostrou como um dispositivo confiável. Para a realização das medidas pediu-se às crianças que abrissem, ao máximo, a boca e, com o apoio bi-digital nos incisivos decíduos foi completado o movimento para se obter o máximo de abertura bucal. Em relação às medidas angulares foi necessário o desenvolvimento de um dispositivo que se adaptasse aos planos oclusais superiores e inferiores denominado de MAIO. Da mesma forma o movimento de abertura foi
auxiliado pela pressão digital, técnica proposta por Yamamoto e Luz (1992), e Leles et al. (2000).
A escolha da idade de 30 meses para início da realização das medidas, deveu-se a duas razões: em primeiro lugar, é nesta idade, que em média, a maioria das crianças encontra-se com dentição decídua completa; em segundo lugar era necessário o mínimo de colaboração das crianças para a realização das medidas.
De acordo com os resultados deste trabalho, pode-se verificar que a capacidade de abertura aumenta com a idade, sendo observadas diferenças estatisticamente significantes (ROTHENBERG, 1991; PAHKALA; LAINE, 1991; LELES et al., 2000); porém não se identificaram diferenças estatísticas entre os sexos, o que está de acordo com os achados de Pahkala e Laine (1991); Gavião et al. (1997); entretanto Yamamoto e Luz (1992) e Cattoni e Fernandes (2005), observaram diferenças entre os sexos em relação à abertura bucal máxima. Acredita-se que esta discordância em relação ao presente estudo deva-se à diferenças entre as faixas etárias estudadas.
Com os resultados, pode-se observar que o Grupo I (30 a 42 meses) foi diferente estatisticamente dos demais grupos em relação às medidas lineares. Sendo assim, para essa faixa etária, é necessária a confecção de um MAB que se adapte às medidas encontradas. Ainda em relação às medidas lineares, observou-se que os Grupos II (42 a 54 meses) e III (54 a 66 meses) não apresentaram diferenças estatisticamente significantes. Desta forma, parece que, para estes dois Grupos, apenas a utilização de um tamanho de MAB se faz necessário; porém observaram-se diferenças estatisticamente significantes entre os Grupos II e IV e III e IV para as medidas inter-molares. Assim, parece haver a necessidade da confecção de um MAB específico para a faixa etária de 66 a 78 meses.
A partir das medidas observadas neste estudo, pode-se indicar que, para a faixa etária dos 30 aos 78 meses, são necessários 3 tamanhos de MAB; porém as medidas exatas da distância inter-canina e inter-molar, bem como do ângulo inter-oclusal para a confecção do MAB, não devem ser as mesmas deste trabalho, pois estas foram realizadas a partir da abertura bucal máxima, o que poderia causar um desconforto, até mesmo uma lesão sobre a articulação têmporo-mandibular (ATM). Uma redução percentual para cada medida deve ser estimada para a execução do protótipo de um MAB.
Partindo-se para os MAB disponíveis no mercado, observaram-se tamanhos que diferem dos encontrados neste estudo, o que reflete as dificuldades clínicas já citadas, como dimensões pequenas ou grandes demais, para as várias faixas etárias.
Em relação à amostra deste trabalho, pode-se verificar que existe uma relação entre a idade e o crescimento em altura e as medidas experimentais. No que diz respeito à altura pode-se constatar que essa amostra está de acordo com a curva de crescimento elaborada pela Organização Mundial da Saúde e apresentada na Caderneta de Saúde da Criança (2006), conteúdo que é distribuído pelo Ministério da Saúde (Anexo D), assim pode-se deduzir que as medidas identificadas, que servirão de referência para a confecção de um protótipo de MAB, servirão para a maioria da população.
8 CONCLUSÃO
De acordo com os dados obtidos pode-se concluir que:
1. Existe um aumento estatisticamente significante das distâncias lineares analisadas com a idade;
2. Não se verificaram diferenças estatísticas em relação ao ângulo inter-oclusal com o aumento da idade;
3. Não houve diferenças entre os sexos;
4. Para a faixa etária estudada, deve-se desenvolver 3 modelos de MAB, tendo como referência as medidas estabelecidas de acordo com as seguintes idades:
• 30 a 42 meses; • 42 a 66 meses; • 66 a 78 meses.
REFERÊNCIAS
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APÊNDICE A – Ficha de cadastro e registro das medições UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
FACULDADE DE FARMÁCIA ODONTOLOGIA E EFERMAGEM PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA ÁREA DE CONCENTRAÇÃO EM CLÍNICA ODONTOLÓGICA Paciente ___________________________________________________________ Data de nascimento ____/____/____ data do exame ____/____/____
Responsável _______________________________________________________ Endereço _________________________________________________________ Telefone __________________________________________________________ Dentes irrompidos ___________________________________________________ Altura -
APÊNDICE B – Consentimento livre e esclarecido UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
FACULDADE DE FARMÁCIA ODONTOLOGIA E ENFERMAGEM DEPARTAMENTO DE CLÍNICA ODONTOLÓGICA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO
Título da pesquisa – Medida da distância entre os molares e caninos superiores e os inferiores em abertura máxima de boca em crianças de 30 a 78 meses.
Pesquisador responsável – Augusto Darwin Moreira de Araújo Lima
Cargo – Aluno do Mestrado em Clínica Odontológica do Curso de Odontologia Objetivos – O objetivo deste trabalho será o de verificar as medidas relativas à distância entre os molares e caninos superiores e os inferiores em abertura máxima de boca em crianças de 30 a 78 meses.
Convite – convidamos a criança, com autorização do responsável, para participar da pesquisa que medirá a distância entre dentes de cima e de baixo.
Procedimentos – Será pedido a criança que abra a boca o máximo possível para que se possa medir com uma régua a distância entre os dentes de cima e os de baixo do lado direito. Nos casos em que a criança apresente pouca idade, e não abra a boca o suficiente, ela será descartada do estudo. Esta pesquisa irá ajudar no desenvolvimento de um aparelho que mantém a boca da criança aberta durante o atendimento. Esta pesquisa não apresenta riscos, apenas o desconforto de abrir a boca, sendo as medidas realizadas durante o exame normal para o atendimento odontológico.
Após ter sido informado de forma clara e detalhada sobre a importância, procedimentos e objetivos da realização desta pesquisa e estando de acordo venho por meio deste instrumento de autorização por mim assinado dar pleno consentimento aos pesquisadores a fazer as medidas do menor para fins de pesquisa e divulgação. Recebi informações sobre os procedimentos realizados, possíveis riscos e desconfortos bem como os benefícios esperados. Todas as minhas dúvidas foram respondidas com clareza e sei que novas informações obtidas durante o estudo me serão fornecidas e que poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento sem que isto traga qualquer prejuízo ao menor. O