Definitions

Behlau, Azevedo e Pontes (2001) afirmam que os conceitos de normalidade versus patologia associados à voz são negociáveis. Estes autores justificam a sua posição referindo vários investigadores, por exemplo Moore (1971), para quem o critério de normalidade é determinado pelos ouvintes na medida em que perturbações vocais são culturalmente baseadas e socialmente determinadas.

Considerando a literatura consultada, pode-se concluir que a qualidade vocal ultrapassa os limites considerados de normalidade quando:

(a) a altura tonal, a sensação de intensidade e/ou a qualidade vocal são desagradáveis ou inadequadas para a idade e sexo do falante, sendo inaceitáveis social e profissionalmente (Behlau et al., 2001; Enderby & Emerson, 1996);

(b) o emissor sente desconforto ou dor ao falar ou ao cantar (Behlau et al., 2001; Guimarães, 2007);

(c) causa preocupação ao próprio que necessita de ser resolvida (Fawcus, 2001);

(d) o emissor apresenta história de queixa vocal e os clínicos encontram sinais evidentes de disfonia (Behlau et al., 2001).

O conceito de perturbação vocal ou disfonia diz respeito à “dificuldade de emissão de voz com as suas características naturais” (Tarneaud, 1941 citado por Pinho, 2003, p. 3). Segundo Behlau et al. (2001), esta dificuldade engloba as alterações vocais, assim como alterações cinestésicas possivelmente presentes, mas sem um marcador auditivo definido.

A disfonia pode ser dependente da patologia ou lesão orgânica (padrão histológico, localização, tamanho da lesão, extensão e grau), da atividade laríngea (competência glótica, simetria, massa e tensão das pregas vocais e comportamentos compensatórios), assim como do balanço entre os fatores mecânicos e aerodinâmicos da fonação (Colton et al., 2010; Guimarães, 2007; Hirano, 1981; Hirano & Bless, 1993; Laver, 1991; Milutinovic, 1996).

As perturbações vocais envolvem diversos fatores causais, cada um deles com um papel importante. Essa multifatoriedade originou o desenvolvimento de classificações no campo das disfonias. Para Garcia-Tapia e Cobeta (1996), classificar é interpretar, não se tratando apenas de uma identificação de perturbações, parâmetros ou alterações. O sistema classificativo das perturbações vocais ou disfonias pode estar relacionado com: (a) tempo do sintoma; (b) etiologia; (c) patologia laríngea subjacente; (d) mobilidade das pregas vocais ou cinesiologia laríngea; (e) características percetivo-acústicas (altura tonal, sensação de intensidade e

patológica, sendo por essa razão aquela que será seguidamente analisada. Os fundamentos desta classificação remetem para a dicotomia orgânico versus não-orgânico (funcional). São diversos os profissionais que ao longo do tempo tentaram traçar os contornos de uma e da outra situação. Fawcus (2001) considera que as disfonias orgânicas são causadas por patologias estruturais (orgânicas) ou fisiológicas, ao nível da laringe ou a nível sistémico com repercussões na estrutura ou função laríngea. Segundo a mesma dicotomia, Enderby e Emerson (1996) consideram que uma perturbação vocal de natureza orgânica pode ser causada por doenças sistémicas, patologias congénitas, lesões, hiperfuncionamento ou abuso vocal. Ao contrário, uma perturbação de natureza não-orgânica inclui disfunções psicogénicas ou stresse vocal.

Segundo Guimarães (2007), as disfonias funcionais são aquelas que não são explicáveis por lesão laríngea orgânica. Behlau et al. (2001) enumeram algumas alterações possivelmente encontradas e relacionadas com o conceito de disfonia funcional: fisiologia alterada, abuso e mau uso vocal, técnica vocal inadequada, disfonia psicogénica, disfonia na ausência de lesões observáveis, disfonia com redução de movimentos das pregas vocais, disfonia por modelo vocal inadequado, disfonias idiopáticas, entre outras.

Facilmente se percebe que os fatores orgânico e funcional estão, muitas vezes, associados, sendo essa interação bastante complexa. Assim, como as alterações vocais comportamentais podem desencadear uma alteração orgânica ou estrutural, algumas classificações passaram a incluir patologias com estas características. Behlau e Pontes (1995) propuseram a seguinte classificação: disfonias funcionais, organicofuncionais e orgânicas. No primeiro caso, está subjacente o envolvimento máximo do comportamento vocal na etiologia da perturbação vocal, no último caso, ao contrário, pressupõe-se que a mesma causa esteja ausente. Para estes autores, as disfonias funcionais podem ter como mecanismos etiológicos o uso incorreto da voz, inadaptações vocais e alterações psicogénicas. As disfonias organicofuncionais têm subjacente uma causa funcional que dá origem a lesões secundárias, sendo esta uma etapa posterior no processo de evolução das disfonias funcionais. Finalmente, as disfonias orgânicas são independentes do uso vocal, tendo como fatores etiológicos diversos outros processos.

Do mesmo modo que o comportamento vocal pode ter um papel preponderante no desencadeamento das disfonias organicofuncionais, uma disfonia orgânica pode obrigar a modificações de função, transformando o quadro inicial num quadro organicofuncional. Nestes casos, embora possa haver a possibilidade de tratamento da lesão estrutural, se a função não for readaptada pode-se passar de um quadro de disfonia orgânica primária para um quadro de

secundárias e orgânicas primárias. Os pressupostos teóricos usados para justificar esta classificação são semelhantes aos usados por Behlau e Pontes (1995), expostos anteriormente.

Mais recentemente, Verdolini, Rosen e Branski (2006) propuseram uma classificação de patologia vocal que explora exaustivamente cada um dos fatores etiológicos e o seu impacto na qualidade vocal e na qualidade de vida do falante, a fim de facilitar a comunicação entre profissionais na avaliação e intervenção na patologia vocal. A classificação das perturbações vocais neste manual refere-se à atribuição de um problema de voz a um conjunto específico de sinais e sintomas de alteração vocal. Segundo os autores, classificar exige que seja tido em consideração o quadro clínico ou outro tipo de condição(ões) que pode desempenhar um papel fulcral na alteração vocal, e as características da função vocal que podem ser afetados por essa(s) condição(ões). São apresentados nove grandes dimensões ou condições: patologias estruturais da laringe, condições inflamatórias da laringe, trauma ou lesão da laringe, condições sistémicas com consequências na voz, alterações aerodigestivas não-laríngeas com consequências na voz, alterações psiquiátricas e psicológicas com consequências na voz, alterações neurológicas com consequência na voz e, por último, patologias vocais não diagnosticadas ou não especificadas (Verdolini et al., 2006). Para cada situação ou perturbação vocal, devem ser codificadas todas as condições clínicas que sejam identificadas como causadoras da alteração vocal bem como a caracterização da qualidade vocal e a sua severidade.

A classificação relativa à etiologia da perturbação vocal é a mais usada ao nível da reabilitação vocal, sendo por isso a explorada no âmbito desta tese.