A maioria das infecções por Plasmodium sp. é clinicamente silenciosa, reflectindo a capacidade adaptativa dos mecanismos imunológicos em prevenir a doença (Schofield & Grau, 2005). No entanto, em indivíduos não imunes (viajantes e crianças menores de cinco anos) as infecções são clinicamente mais evidentes e uma minoria destas aproximadamente 1% segundo Mackintosh (2004), podem tornar-se graves ou potencialmente fatais (Mackintosh et al., 2004). A doença pode manifestar-se como síndrome discreto ou como uma sobreposição de síndromes aparentando múltiplas etiologias. Em caso de morte pode ocorrer o envolvimento de um simples órgão ou, pelo contrário, este ser multiorgânico (Weatherall et al., 2002; Trampuz et al., 2003; Schofield & Grau, 2005).
Os padrões gerais da doença dependem marcadamente da idade e da prévia experiência imunológica do hospedeiro. Em áreas de alta transmissão da malária o
58 “fardo” é suportado sobretudo por lactentes e crianças pequenas, com risco de vida, sendo o cenário de doença fatal dominado clinicamente por quadros de disfunção respiratória (distress respiratório), malária cerebral (MC) e anemia severa da malária (ASM) Severe malarial anaemia (SMA) (Weatherall et al., 2002; Trampuz et al., 2003; Rogerson et al., 2004; Schofield & Grau, 2005; Crawley et al., 2010). No entanto, em áreas de menor transmissão a infecção primária pode ocorrer tardiamente, na idade adulta. Nestas situações a doença grave traduz-se, com frequência, por distúrbios adicionais tais como insuficiência renal, edema pulmonar, choque e icterícia. Alguns estudos reportam como factores determinantes e principais na doença a dinâmica da transmissão, a idade e as respostas imunológica e genética do hospedeiro (Weatherall et al., 2002; Schofield & Grau, 2005).
De acordo com a OMS, define-se malária não complicada (não grave), como: malária sintomática, sem sinais de gravidade ou evidência clínica e/ou laboratorial de disfunção de um ou mais órgãos vitais. Geralmente os sintomas e sinais são inespecíficos. A doença é suspeitada clinicamente, principalmente na base da febre ou de história de febre (WHO, 2010b). A malária é uma doença curável se diagnosticada e tratada precoce e correctamente. No entanto é considerada muitas vezes como uma emergência médica, sobretudo pela rápida progressão para complicações e morte (Warrell, 1997; Weatherall et al., 2002; Trampuz et al.,2003; White, 2003; WHO, 2010b; Crawley et al., 2010).
O período de incubação (i.e. tempo que decorre desde a inoculação dos esporozoítos até ao desenvolvimento dos sintomas) pode ser significativamente prolongado quer, pelo nível de imunidade adquirida por meio de exposições prévias (White, 2003, Trampuz et al., 2003), como pela quimioprofilaxia antimalárica ou pela terapêutica supressiva que pode atenuar, mas não prevenir a doença (Taylor & Strickland, 2000). Dependendo da espécie, pode variar entre sete a trinta dias (períodos mais curtos são atribuídos a infecções por P. falciparum e mais longos para P. malariae). Têm sido reportadas algumas excepções (White, 2003), por exemplo em relação à malária não falciparum, o período de incubação é habitualmente mais longo (media 15-16 dias). Nas infecções por P. vivax, o período mais longo de incubação descrito, foi de 30 anos (White, 2003; Trampuz et al., 2003).
59 Nos indivíduos não-imunes com infecção por P. falciparum, o período pré- patente (i.e. tempo que decorre entre a inoculação dos esporozoítos e a detecção da parasitémia) é em média de 10 dias (variando entre 5-10 dias), enquanto o período de incubação é em média de 11 dias (6-14 dias) (Trampuz et al., 2003).
A crise febril clássica da malária geralmente associada a infecção por P. falciparum raramente se observa, tendo uma duração muito variável de seis a dez horas. Clínica e tradicionalmente distinguem-se três fases: Fase Fria – de início brusco, caracterizada por calafrios e tremor; Fase Quente - correspondente ao início da febre, acompanhada de cefaleias, vómitos e convulsões, principalmente em crianças, com uma duração de três a oito horas; finalmente a Fase Húmida – caracterizada por sudação abundante, com temperatura normal ou hipotermia e fadiga. Classicamente refere-se que a periodicidade da febre varia em função da espécie. Assim febre “terçã” ocorre sobretudo nas infecções por P. falciparum, P. vivax e P. ovale e a Febre “quartã” é comummente atribuível às infecções por P. malariae. Constituem excepção as infecções por P. falciparum que podem apresentar febre contínua ou muito irregular e sem periodicidade. A febre é um sintoma muito comum, mais de 92% dos doentes a referem sobretudo os não-imunes (Trampuz et al., 2003).
Os sintomas prodrómicos da malária incluem as cefaleias, mialgias, mal-estar geral e tosse, que precedem a típica sequência de “calafrios-febre-sudorese” associados com um paroxismo de febre. Sintomas como náuseas, vómitos, diarreia e dor abdominal podem acompanhar a febre. Estes sintomas são comuns à maioria das síndromes febris prevalentes nas regiões endémicas de malária. O exame físico pode revelar: temperatura elevada, sudação profusa, astenia marcada, esplenomegalia precoce (particularmente nas infecções por P. falciparum, destacando-se nestas a icterícia moderada), hepatomegalia, com uma notável ausência de linfadenopatia e exantema (White & Ho, 1992; Weatherall et al., 2002), aumento da frequência respiratória, anemia moderada, trombocitopenia moderada, aumento das aminotransferases e albuminúria. Em países não endémicos e naqueles onde a malária é pouco frequente, estes sintomas podem ser atribuídos a infecções virais comuns, como influenza, especialmente quando a malária não é suspeitada (Trampuz et al., 2003). Contrariamente, em países onde a malária é frequente é comum a população reconhecer os sintomas da malária e proceder a automedicação ("tratamento presuntivo”), mesmo na ausência de confirmação do
60 diagnóstico. Se o esquema de tratamento for incompleto ou se os parasitas forem resistentes ao tratamento administrado pode assistir-se à recrudescência dos parasitas (Weatherall et al., 2002) e causar, uma vez mais, sintomas (Weatherall et al., 2002) ou então evoluir para as formas graves e complicadas (Weatherall et al., 2002; White, 2003). A OMS recomenda a avaliação e monitorização da parasitémia dos casos tratados ( WHO, 2010a; WHO, 2010b; White, 2011).
Com a propagação da farmacoresistência, a OMS tem preconizado a utilização das combinações baseadas na artemisinina como a terapia de primeira linha em situações de malária não complicada/não grave, como em situações de doença grave. Estas ACTs apresentam como vantagem a redução rápida e significativa da biomassa parasitária, a rápida resolução dos sintomas clínicos, actividade efectiva contra P. falciparum multirresistente, a diminuição dos portadores de gametócitos e consequente redução da transmissão. Apesar de controversa, têm sido relatadas poucas reacções adversas e fraca resistência do parasita com o uso da artemisinina e seus derivados. Price (1996) referiu como desvantagem da utilização dos ACTs a ausência do efeito hipnozoiticida quando utilizado em monoterapia (Price et al., 1996). Nas tabelas III.3 e III.4, apresentamos sumarizadas as diferentes combinações segundo o nível de utilização, respectivamente as mais utilizadas actualmente e as de pouca utilização.
Tabela III.3. Combinações Baseadas na Artemisinina (ACT) mais comuns
Artemether+Lumefantrina Artesunato+Cloroquina (AS+CQ) Artesunato+Amodiaquina (AS+AQ) Artesunato+Sulfadoxina+Pirimetamina (AS+SP) Artesunato+Mefloquina (AS+MQ) Piperaquina+Dihydroartemisinina
61 Tabela III.4. Outras combinações (ACT) de pouca utilização na África subsariana
Piperaquina+Dihydroartemisinina+Trimetoprim
Piperaquina+Trimetoprim+Dihydroartemisinina + Primaquina Dihydroartemisinina + Piperaquina
Dihidroartemisinina + Naftoquina; Artesunato + Pironaridina Artesunato+ Chlorproguanil +Dapsone
Atovaquone +Proguanil+ Artesanato e Beta Arteether / Alfa-Beta Arteether
Fonte: Retirado e adaptado de WHO (2010b) e WHO (2010a)