Dificilmente se compreende por que motivo algumas infecções maláricas são fatais enquanto outras se resolvem sem complicações (Kwiatkowski et al, 1990; Kwiatkowski, 1999). Apontam-se factores genéticos do hospedeiro como parcialmente responsáveis (Cohen et al., 1974; Greenwood et al., 1991; Kwiatkowski, 1999). Um número considerável de genes associados à resistência e susceptibilidade à malária foram descritos nos últimos 15 anos (Tabela III.2.) (Kwiatkowski, 1999). A interacção genética entre malária e sistema imune é, potencialmente, de enorme interesse prático por duas distintas razões (Kwiatkowski, 2005). Primeiro, embora exista uma vasta literatura sobre as respostas imunológicas à malária em seres humanos e em sistemas de modelos experimentais, as evidências concretas sobre os mecanismos causais de imunidade protectora em populações naturalmente expostas são poucas, constituindo um obstáculo fundamental ao desenvolvimento de uma vacina eficaz contra a malária. Segundo, a pressão selectiva da malária no eritrócito levou ao aumento da prevalência de distúrbios hematológicos comuns, como: anemia falciforme e talassémia. Advoga-se que uma melhor compreensão destes mecanismos de pressão selectiva que a malária exerce sobre o sistema imune seria útil ao esclarecimento dos fenómenos imunológicos e inflamatórios das doenças crónicas (Artavanis-Tsakonas et al., 2003; Kwiatkowski, 2005).
Do ponto de vista fisiopatológico o fenómeno da resistência genética à malária por P. falciparum na fase eritrocítica pode envolver um ou mais dos seguintes mecanismos:
Inibição da entrada (penetração) dos merozoítos nos glóbulos vermelhos; Atraso no crescimento intracelular do parasita;
Prevenção da lise dos eritrócitos - que ocorre no final do processo de maturação do parasita causando a libertação dos merozoítos na circulação sanguínea; Aumento da fagocitose dos glóbulos vermelhos parasitados;
Redução do fenómeno da citoaderência dos eritrócitos infectados às células endoteliais, glóbulos vermelhos não infectados e plaquetas;
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III.4.1.
A resposta imune
Após a infecção natural, desenvolve-se uma resposta humoral com a produção de anticorpos (com semi-vida de três a quatro semanas) contra os antigénios dos esporozoítos (White, 2003). Em áreas com alta transmissão, os níveis de anticorpos podem tornar-se patentes após 20 a 30 anos, contudo estes não estão correlacionados com a premunição (White, 2003). Sabe-se no entanto, que é fundamentalmente no ciclo eritrocítico que o sistema imune do hospedeiro responde aos antígenos parasitários com uma resposta imune contra o parasita. A imunidade específica contra determinada espécie de parasita, que decorre durante a fase assexuada, desenvolve-se muito lentamente durante uma infecção natural não tratada, embora esta imunidade possa conferir alguma protecção aquando da reexposição (White, 2003; Kwiatkowski, 2005). Devido à diversidade antigénica e ao polimorfismo das populações parasitárias, a protecção cruzada em relação às espécies é inicialmente débil e desprezível (White, 2003). Para o desenvolvimento de uma resposta imune específica é necessário uma interacção entre células antigénicas TCD4+ e linfócitos B. Nestas interacções participam moléculas do complexo principal de histocompatibilidade major histocompatibility complex - (MHC), receptores de linfócitos T e B e anticorpos (Gilbert et al., 1998; Weatherall et al., 2002; Kwiatkowski, 2005). Contrariamente, à situação da maioria das doenças infecciosas (virais e bacterianas), na malária, a resposta imune protectora não é efectiva (Hill, 1996; Weatherall et al., 2002; White, 2003; Kwiatkowski, 2005). Várias parecem ser as causas: por um lado, a estrutura dos antigénios parasitários e sua considerável diversidade dificulta a resposta imune influenciando a sobrevivência do parasita e a sua consequente transmissão ao vector; a produção de exo-antígenos e/ou de mediadores celulares produzidos em resposta à invasão parasitária modulam a resposta imune tornando-a menos eficiente e, por outro lado, a localização intracelular do parasita e ausência de moléculas de MHC no eritrócito, concorrem, para que estes proporcionem um meio relativamente favorável ao crescimento de Plasmodium (Gilbert et al., 1998; Kwiatkowski, 2005). Estudos recentes sobre o papel das variantes de CD40L CD40 ligand- (CD40L) na resposta à infecção por P. falciparum em humanos demonstraram que as variantes genéticas expressas nos eritrócitos, incluindo deficiência em glucose-6-fosfato desidrogenase (G6PD), -globina e Duffy estavam associados à
55 resistência à malária (Sabeti et al., 2002). CD40L, uma glicoproteína de membrana tipo II expressa nas células T CD4+, envolvida na proliferação de células B, na activação de células apresentadoras de antígeno e comutação das imunoglobulinas da classe Ig, parece desempenhar um papel crucial na resposta imune à infecção (Sabeti et al., 2002). A importância da CD40L na regulação imune foi demonstrada pela primeira vez em seres humanos portadores da doença genética ligada ao cromossoma X - Síndrome de hiperimunoglobulina M, em que a ausência de CD40L nas células T activadas diminuía a resposta imune mediada por células e impedia que as células B fossem submetidas à mudança para produção das imunoglobulinas da classe Ig. O fenótipo da doença inclui baixos níveis de IgG e IgA, níveis séricos normais ou elevados de IgM e susceptibilidade a infecções oportunistas (Sabeti et al., 2002). A imunidade à malária envolve tanto a resposta celular como a humoral.
III.4.2.
Imunidade humoral
Observações do efeito protector de inoculações de purificado de IgG proveniente de adultos africanos, em crianças africanas e adultos tailandeses, indicam que os mecanismos humorais jogam um papel importante na imunidade natural contra a malária (Cohen et al, 1961). Elevados níveis de imunoglobulinas IgE anti-maláricas têm sido associados à redução do risco para a malária, em indivíduos assintomáticos em áreas endémicas (Bereczky et al, 2004). Os anticorpos não estão implicados no crescimento dos parasitas, uma vez alcançados os glóbulos vermelhos, mas sim na invasão dos merozoítos, no bloqueio da citoaderência e na interrupção do fenómeno de rosetting (Carlson et al, 1994). Várias observações têm demonstrado que a infecção malárica em indivíduos residentes em áreas endémicas induz uma forte resposta humoral expressa na activação das células B policlonais. As diferentes fracções dos anticorpos são dirigidas contra os distintos estádios de desenvolvimento do parasita ou contra os antigénios codificados no parasita e translocados na superfície da membrana dos eritrócitos infectados. Relatos de observações evidenciam que a resposta imune parece estar dependente da produção de anticorpos pelos linfócitos directamente estimulados pelos antigénios parasitários (Kyes et al., 2001, Kwiatkowski, 2005). Apontam os anticorpos contra os antigénios variantes de superfície [variante surface
56 antigens - (VSA)] que se desenvolvem após a malária sintomática, como associados à protecção da infecção nos adultos (Hviid, 2005). Os anticorpos contra os antigénios de superfície dos eritrócitos infectados (RESA), uma molécula depositada na membrana dos eritrócitos depois da invasão do merozóito, têm sido implicados na inibição do crescimento de P. falciparum in vitro e nas densidades parasitárias significativamente baixas encontradas em adultos liberianos (Ahuja, 2006). Uma alta prevalência, em anticorpos contra o antigénio 1 da membrana apical [apical membrane antigen 1- (AMA-1)], em todos os grupos etários, com resposta estável, tem sido observada em áreas holoendémicas de malária (Ahuja, 2006), mas a sua correlação com o desenvolvimento da imunidade protectora ainda é controversa. Um dos benefícios da imunidade humoral é também o papel de suporte na resposta terapêutica às drogas antimaláricas durante a fase aguda da doença (Mayxay et al., 2004).
III.4.3.
Imunidade celular
O papel da imunidade celular tem sido exemplificado por extensos estudos em modelos roedores e em humanos, em estudos epidemiológicos, imunológicos e clínicos (Weatherall & Clegg, 2002; Weatherall et al., 2002). Sabe-se que os anticorpos isoladamente são capazes de eliminar os parasitas da circulação, todavia a sua completa erradicação está dependente da acção das células T CD4+ e das células B (Ahuja, 2006). Observações in vitro com mononucleares periféricos revelaram que ambos são activados, com produção tanto de Interferon gama (IFN-γ) interferon-γ (IFN-γ)] como de TNF-β e de subconjuntos das citoquinas anti-inflamatórias, tais como as interleucinas IL-4, IL-5, IL-6 e IL-10 (Schlichtherle et al., 1996; Artavanis-Tsakonas et al, 2003; Mackintosh et al.,2004). Para além destas, as interleucinas IL-2 e a IL-5, assim como os radicais de oxigénio e óxido nítrico nitric oxide - (NO) produzidos pelos macrófagos activados, parecem ser os mediadores celulares de maior importância no controlo da infecção plasmodial (Artavanis-Tsakonas et al, 2003; Mackintosh et al., 2004; Boutlis et al., 2006). Estudos em humanos apoiam a associação entre a produção do NO, avaliado indirectamente pela análise dos seus metabolitos e a protecção à malária severa (Mackintosh et al., 2004).
57 Devido ao papel crucial desempenhado pelo IFN-γ, a sua correlação com a protecção à malária tem sido cada vez mais investigada (Artavanis-Tsakonas & Riley, 2002). Dado que os eritrócitos não expressam moléculas I da classe HLA, o papel das células T CD8 + tem sido considerado restrito à protecção contra a malária na fase pré- eritrocítica. Em cultura in vitro, as células T CD8+ têm sido identificadas na eliminação dos parasitas de hepatócitos infectados. Quanto ao papel das células dendríticas na imunidade celular, o mesmo continua incerto até ao momento (Ahuja, 2006). Estudos precedentes revelaram que a maturação das células dendríticas era suprimida após a exposição aos eritrócitos infectados de P. falciparum ou P. yoelli, enquanto estudos posteriores apontavam para um papel mais eficiente, demostrando a activação de células T naïve e em particular das células T γδ na produção de IFN (Artavanis-Tsakonas & Riley, 2002; Ahuja, 2006). Uma prova evidente do papel da imunidade celular na malária decorre de ensaios em voluntários não imunes que foram repetidamente desafiados com injecções de eritrócitos infectados em doses ultra-baixas, demonstrando terem desenvolvido posteriormente imunidade nas infecções subsequentes, apesar de não ter sido detectável resposta mediada por anticorpos (Pombo et al., 2002).