4 METODE
4.6 Dataanalyse
Apesar dos avanços quanto ao diagnóstico da infeção citomegálica, as possibilidades terapêuticas são muito limitadas e ainda não existe um tratamento nem vacinas eficazes. Posto isto, a prevenção ganha um papel crucial, principalmente nos grupos de risco como são as grávidas seronegativas (no caso de infeção congénita) e os RN prematuros ou de baixo peso (no caso de infeção perinatal), não devendo esquecer as grávidas seropositivas que podem ser infetadas por outras estirpes ou por reativação do CMV [3][5][7].
Posto isto, as grávidas devem ter mais atenção a medidas de higiene como lavagem frequente das mãos com sabão ou solução alcoólica e evicção do contacto íntimo com crianças pequenas, que tal como discutido anteriormente, correspondem à maior fonte de transmissão de CMV a grávidas seronegativas que trabalham com crianças ou que têm crianças pequenas em casa. Foi mostrado em diversos estudos que conselhos específicos sobre higiene dados a mulheres grávidas seronegativas são eficazes na interrupção desta forma de transmissão [3][5][14].
O CDC, Centers for Disease Control and Prevention, tem uma lista de simples passos que são cruciais para a prevenção de infeção congénita por CMV [40]:
Lavar as mãos com sabão e água por 15-20 segundos, especialmente depois de mudar fraldas, alimentar uma criança pequena, limpar o nariz ou a saliva de uma criança pequena e pegar em brinquedos de crianças;
Não partilhar comida, bebida ou utensílios de comida usados por crianças pequenas;
Não pôr a chupeta de uma criança na boca;
Não partilhar escova de dentes com uma criança pequena;
Evitar contacto com a saliva quando se beija uma criança;
Limpar brinquedos, bancadas e outras superfícies que podem estar em contacto com a saliva e a urina de crianças.
O desenvolvimento de uma vacina eficaz é um desejo antigo e identificado há quase uma década nos Estados Unidos como uma prioridade elevada. No entanto, o conhecimento da diversidade molecular do CMV e a noção de que um hospedeiro pode ser reinfectado com outras estirpes constituem barreiras para o seu desenvolvimento pelo que ainda não existe nenhuma vacina eficaz comercializada. Porém existem vacinas experimentais (fase I e II) que têm mostrado evidência de proteção contra infeções não primárias [3][7][41].
Quando a prevenção não é eficaz, surge a necessidade de tratamento antiviral, porém este não é geralmente aconselhado na gravidez, visto que estes fármacos mostraram ser teratogénicos em animais. Neste contexto, a interrupção voluntária da gravidez é frequentemente uma opção quando se detetam anomalias ecográficas [41][42].
No entanto, aquando da administração de ganciclovir a grávidas, este atingiu concentrações adequadas no LA e no sangue fetal mas, apesar de haver casos reportados sobre a sua administração segura, a sua eficácia tem que ser definida em ensaios controlados [3][41][42]. Um estudo recente avaliou o tratamento com valganciclovir em 20 grávidas com PCR positiva para CMV no LA. O antiviral diminui a carga viral fetal e 10 dos 13 RN não apresentaram sequelas de infeção durante os 5 anos de seguimento [42].
Um tratamento melhor nestes casos aparenta ser a Hiperimunoglobulina (HIG) específica para o CMV (200 U/kg do peso da grávida) que, num estudo multicêntrico prospetivo com 31 grávidas com PCR positiva para CMV no LA, apenas uma desenvolveu infeção sintomática, frente a 7 das 14 grávidas que não aceitaram o tratamento (p=0,001). Estes resultados clínicos foram suportados com estudos imunológicos [41][42].
1.4.2 Infeção no RN
Relativamente à prevenção de infeção no RN, o contacto com o vírus deve ser evitado nos primeiros 2 meses de vida e, dado que o leite materno constitui a maior fonte de transmissão de infeção perinatal, este pode ser esterilizado (ferver a 72ºC durante 10s), congelado ou pasteurizado de diversas formas antes de administrado ao RN. Os métodos de pasteurização rápida têm demonstrado ser efetivos a eliminar o vírus sem alterar as propriedades bioquímicas do leite materno. Relativamente ao risco de infeção devido às múltiplas transfusões de sangue que os RN prematuros podem necessitar, se estes forem transfundidos com concentrado eritrocitário desleucocitado (<106 leucócitos/bolsa) este risco é desprezível [1][5][13][14].
O ganciclovir intravenoso (administrado a 12 mg/kg/dia em 2 doses durante 6 semanas) pode ser usado em RNs sintomáticos com o intuito de diminuir as suas sequelas no SNC (microcefalia, corioretinite, surdez neurossensorial, etc) e/ou com patologias em órgãos específicos que ameacem a vida (trombocitopenia, hepatomegalia, esplenomegalia, etc). Apesar de haver menos estudos que o comprovem, este também pode ser considerado em RN monossintomáticos sem afeção do SNC ou com afeção leve e em lactentes entre 1 a 6 meses sintomáticos com afeção do SNC diagnosticada prospectivamente [3][5][42].
Como este fármaco só é ativo após fosforilação a ganciclovir trifosfato, que requer a presença de fosfotransferase viral, este apenas vai atuar nas células infetadas. Após ativação, este
análogo nucleósido acíclico, vai ser confundido com guanosina trifosfato pela DNA polimerase viral com consequente inibição da replicação viral [41].
Dado que o maior efeito adverso é a neutropenia (<500 neutrófilos/mm3), que aparece em 2/3 dos RNs após 6 semanas de tratamento e que pode requer a administração de fatores estimulantes de colónias de granulócitos e até mesmo suspensão de tratamento até normalização dos parâmetros laboratoriais normais, recomenda-se a realização de um hemograma semanal a todos os RN durante o tratamento [41][42].
O valganciclovir oral, pro-fármaco do ganciclovir com biodisponibilidade oral de 60%, tem as mesmas indicações terapêuticas que o ganciclovir e efeitos adversos semelhantes, no entanto, como não requer hospitalização prolongada nem manutenção de uma via intravenosa, não contribui para possível infeção nosocomial no RN. Este pode ser administrado a 32 mg/kg/dia em duas doses, de acordo com um estudo farmacocinético elaborado recentemente que afirma que 16 mg/kg por via oral são equivalentes a 6 mg/kg de ganciclovir intravenoso. Porém, a falta de ensaios com este fármaco é uma desvantagem na utilização do mesmo em termos de segurança em pediatria [42].
Os efeitos adversos do ganciclovir e do valganciclovir que surgem com menos frequência são trombocitopenia, hepatotoxicidade, anemia, nefrotoxicidade, febre e aparecimento de erupções cutâneas. Além disso, estes fármacos mostraram inibir a espermatogénese e induzir efeitos cardiogénicos em animais. Posto isto, nasceu a necessidade de testar outros antivirais. Apesar da sua marcada nefrotoxicidade, o foscarnet foi administrado durante 4 meses a um RN com infeção sintomática e fibrose hepática que apresentou um desenvolvimento psicomotor normal após 10 anos de seguimento. Assim sendo, o foscarnet pode ser administrado como opção secundária aos outros dois fármacos, mantendo uma hidratação adequada e uma perfusão lenta, de forma a minimizar os efeitos adversos a nível renal [41][42].
2 Objetivos
Dado que 24,5% a 18,5% das mulheres em idade fértil em Portugal estão em risco de contrair uma infeção primária pelo CMV durante a gravidez e que as restantes correm o risco de reinfeção, há que admitir um considerável risco de infeção congénita quando estas estão em contacto prolongado (20 ou mais horas semanais) com crianças menores de 3 anos. Isto porque estas crianças jovens podem excretar ativamente o vírus pela urina e/ou saliva, surgindo assim como uma fonte frequente de transmissão horizontal para as grávidas. Este facto aliado à inexistência de profilaxia e de tratamento eficazes faz com que esta forma de transmissão surja como um risco de saúde pública.
Com a consciência da problemática supracitada, este estudo tem como objetivos:
- Caracterizar a amostra quanto à existência de fatores de risco para a infeção por CMV, de forma a possibilitar a análise dos resultados obtidos;
- Estudar a taxa de excreção de CMV em crianças pequenas (até aos 36 meses) da Beira Interior;
- Comparar a taxa de excreção viral das crianças que frequentam creches com a excreção viral das crianças que ficam em casa com familiares.