Com este estudo, conseguimos somar informações ao corpo de evidências existente acerca das alterações cognitivas nos diabéticos tipo 1, especialmente nos campos da atenção e da impulsividade, que têm sido pouco enfocadas. Também pudemos mostrar correlações entre os índices glicêmicos e os déficits cognitivos. Um diferencial deste trabalho foi demonstrar tais alterações e correlações por meio da utilização de tarefas cognitivas objetivas, rápidas, fáceis, economicamente viáveis e aplicáveis por qualquer profissional minimamente orientado no seu próprio ambiente de atendimento, sendo que a tarefa dos labirintos mostrou-se promissora para a avaliação da atenção ao apresentar correlações com os parâmetros clássicos da tarefa Agir- Não Agir.
A população mais estudada dos pacientes com DM 1 é a pediátrica. Estudos mostram que desde o diagnóstico recente é possível verificar alterações, ainda mais se o início for precoce e as hipoglicemias ocorrerem cedo (< 10 anos), como exposto na Introdução. Ainda que a nossa população de estudo não tenha sido fortemente marcada por tais características, pois foi formada por adolescentes com tempo relativamente curto de doença (média de 6,50 ± 3,31 anos), menos da metade com início precoce, e a maioria sem HG recorrentes nem HNG com frequência maior do que quinzenalmente, pudemos observar diferenças entre o grupo diabético e o controle.
Houve um dado notório na caracterização sociodemográfica: a repetência escolar do grupo DM 1. Quase um terço repetiu o ano (30%), sendo que, destes, 66.67% repetiram mais de uma vez (3 repetiram 2 vezes e 1 repetiu 3 vezes). De acordo com os últimos indicadores escolares brasileiros (BRASIL, 2016), as taxas de reprovação foram: 6,2% para os 5 primeiros anos do ensino fundamental (aproximadamente 7 a 11 anos); 11,7% para os últimos 4 anos do ensino fundamental (12 a 14 anos); 12,2% para os 3 anos do ensino médio (15 a 17 anos). Há várias razões possíveis para justificar a maior taxa de reprovação dos diabéticos em relação às médias nacionais: questões sociais, dificuldade estrutural familiar, déficit de aprendizado em função de distúrbio cognitivo, comportamental ou psicológico relacionado ao diabetes e dias perdidos de aulas por motivo de consultas ou internações.
As notas escolares não foram aqui analisadas, e há poucos estudos dedicados à avaliação do desempenho acadêmico de pacientes com DM 1(MEO et al, 2013; DAHLQUIST, 2007) (FOX et al, 2003), mas a maioria dos estudos que avaliaram o rendimento escolar evidenciou prejuízos na população diabética, incluindo um estudo de base populacional sueco
(DAHLQUIST, 2007) que analisou a performance acadêmica de 5159 indivíduos com DM 1 em comparação a 1.330.968 não diabéticos ao final de sua atividade escolar compulsória (média de 16 anos de idade). Os autores encontraram que a média das notas dos diabéticos foi inferior à dos controles, sendo que a maior diferença foi notada naqueles cujo diabetes tivera início antes dos 2 anos de idade e, portanto, maior duração da doença também. Na nossa amostra, 50% dos sujeitos que repetiram o ano tiveram diabetes de início precoce.
A avaliação da vida escolar não foi um dos escopos do nosso trabalho, mas, mesmo nesta amostra pequena, o número de repetências é bastante chamativo. Estas particularidades acadêmicas dos diabéticos certamente têm implicações sociais e econômicas. Seria interessante que estudos futuros avaliassem também se há impacto no nível de formação acadêmica e na condição social e empregatícia posteriores.
Na comparação das medidas cognitivas, o grupo DM 1 apresentou marcadores tanto de impulsividade quanto de desatenção, sendo que esta última característica manteve-se na comparação dos subgrupos de meninos diabéticos versus não-diabéticos e meninas diabéticas versus não-diabéticas. Uma dificuldade já apontada por Bezdjian et al (2009) é a de distinção entre impulsividade e desatenção por meio dos questionários e escalas. Ela aponta a boa capacidade da tarefa Agir-Não Agir nesta diferenciação. Pela coerência dos nossos parâmetros, acreditamos que estas duas características realmente coexistam na população estudada, como coexistem no TDAH, p.ex.
Encontramos na literatura apenas um estudo com a proposta de verificar a possível associação entre TDAH e DM (CHEN et al, 2013). Os autores encontraram esta associação em relação ao DM 2, mas não em relação ao DM 1, e hipotetizaram que esta diferença poderia se dever às fisiopatologias distintas dos dois tipos de DM. Há estudos recentes apontando para uma conexão entre TDAH e distúrbios alimentares (PTACEK et al, 2016) e uma possível explicação é a presença do comportamento impulsivo. Não há, até o momento, evidência irrefutável de que alguma doença claramente relacionada à impulsividade esteja relacionada ao diabetes, todavia há controvérsia se algumas condições que possam ter a impulsividade como característica importante ocorrem mais frequentemente nos diabéticos, como transtorno de ansiedade e distúrbios alimentares (SMITH et al, 2013; BÄCHLE et al, 2015).
Encontramos apenas um estudo que investigou a atenção em pacientes com DM 1 por meio da tarefa Agir-Não Agir (VAN DIJK M et al, 2014), e outros dois que utilizaram esta tarefa ou alguma muito semelhante para correlacionar o desempenho cognitivo dos sujeitos com suas glicemias (HAWKINS et al, 2016; FLINT; TUREL, 2003). Van Dijk et al (2014)
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avaliaram 122 pacientes com DM 1 e 109 controles entre 18 e 65 anos com uma tarefa Agir- Não Agir muito semelhante à nossa, e encontraram valores diferentes de TRAgir-Não Agir e ECAgir- Não Agir para os diabéticos em relação aos controles. Inicialmente, foram atribuídos menos ECAgir-Não Agir aos diabéticos, mas, após correção para o TR, foi encontrada uma correlação inversa entre TRAgir-Não Agir e ECAgir-Não Agir, porém com TR aumentado. A conclusão foi de que o DM per se era um fator de risco para o prejuízo da atenção. A literatura considera os ECAgir- Não Agir(BEZDJIAN et al, 2009) predominantemente como marcadores de impulsividade, e não desatenção, portanto acreditamos que o trabalho encontrou evidência tanto de desatenção quanto de impulsividade entre os diabéticos.
Hawkins et al (2016)compararam os desempenhos cognitivos de 35 jovens de peso normal e 35 obesos, e correlacionaram os scores com suas glicemias de jejum. Os obesos apresentaram glicemias maiores do que os de peso normal. As glicemias mais altas foram preditoras de desempenho deficitário no controle de inibição da Tarefa Agir-Não Agir (mais erros de comissão), principalmente nos pré-diabéticos. Os autores concluíram que elevações subclínicas da glicemia podem contribuir para alterações cognitivas, e, em última análise, uma maior impulsividade, independente do peso. Mas alertam para a necessidade de estudos longitudinais para determinar a direcionalidade da relação entre glicemia elevada e impulsividade.
Flint e Turek (2003) avaliaram 67 sujeitos de 18 a 50 anos por meio de um teste de desempenho contínuo semelhante ao Agir-Não Agir, após oferecer-lhes 10, 100, ou 500mg/kg, ou 50g de glicose, ou placebo. Doses moderadas de 100mg/kg de glicose correlacionaram-se com medidas de impulsividade e desinibição, com mais erros de comissão.
Nota-se que um achado em comum e de destaque nos três estudos foi a impulsividade. Como já comentado, a impulsividade pode ser um substrato comum para desordens psiquiátricas que podem ter uma maior incidência entre os diabéticos, como TDAH, distúrbios alimentares, ansiedade e consumo excessivo de álcool, mas isto ainda é objeto de debate (MOELLER et al., 2001). Não encontramos diferenças de desempenho entre os sexos masculino e feminino do grupo DM 1. O DM 1 é uma das poucas doenças autoimunes que não apresenta uma nítida predominância de sexo; a taxa feminino:masculino é praticamente 1:1 quando a doença tem início antes dos 15 anos. Muito pouco é conhecido sobre as potenciais diferenças entre os sexos nesta doença (GALE; GILLESPIE, 2001), mas já há evidências de sua existência no tocante a fatores de risco cardiovasculares, controle metabólico, resposta e adesão ao tratamento (KAUTZKY-WILLER, 2010). Alguns estudos mostraram que os
indivíduos do sexo masculino tendem a ter pior desempenho e a não apresentar mais a sua conhecida superioridade nas habilidades visuoespaciais. Isto pode ser evidenciado nos nossos resultados: os meninos do grupo controle resolveram os labirintos com maior rapidez do que as meninas, como esperado, enquanto que esta diferença entre os sexos não foi observada nos diabéticos.
Não encontramos dados consistentes acerca das diferenças entre os sexos na tarefa dos labiritos como há para a tarefa Agir-Não Agir. Nesta, os meninos demonstram tempos de resposta menor, ou seja, são mais rápidos do que as meninas, porém cometem mais erros de comissão e apresentam mais respostas antecipatórias, portanto tendem a cometer mais erros no geral, o que aponta para um comportamento impulsive (BEZDJIAN et al, 2009; MIRANDA et al, 2008). Considerando que o tempo de execução do Labirinto deveria se correlacionar com o tempo de resposta da tarefa Agir-Não Agir, esperaríamos que os meninos tivessem um TELabirinto menor, o que aconteceu, mas não houve aumento do número de erros. Por outro lado, os labiritos avaliam os processos cognitivos relacionados ao planejamento motor em resposta a um estímulo visuoespacial, e a maior habilidade do sexo masculino para as tarefas visuoespaciais é bem conhecida (WEI; CHEN; ZHOU, 2016).
Estudos prospectivos que tenham a avaliação das diferenças clínicas entre os sexos e a exploração das particularidades fisiopatológicas relacionadas aos sexos como objetivo primário podem ajudar no entendimento de como a doença afeta de forma distinta homens e mulheres, e, assim, propiciar ferramentas para a melhora do manejo da doença e das suas complicações. Não houve variação do tempo de execução das tarefas entre os adolescentes mais jovens e os mais velhos. A idade, em geral, é relevante para vários parâmetros da tarefa Agir-NãoAgir: o desempenho tende a melhorar com a idade (até os 40 anos), ou seja, os indivíduos ficam mais rápidos, cometem menos erros e apresentam menos repostas antecipatórias. Possivelmente não encontramos este efeito em função do tamanho da amostra e da faixa etária restrita abrangida (MIRANDA et al, 2008; WEI; CHEN; ZHOU, 2016).
Na literatura, praticamente todos os estudos abordam as HG como principais preditoras de declínio cognitivo. Todavia, as HNG, que podem ser sintomáticas ou não, também têm impacto na qualidade de vida, na produtividade e nos aspectos sociais e econômicos (SHALITIN; PHILIP, 2008; GEELHOED-DUIJVESTIJN, 2013). Além disso, mesmo disfunções leves podem atrapalhar a vida cotidiana no indivíduo, a partir do momento em que ele não consegue acompanhar a demanda, Geelhoed-Duijvestijn et al (2013) relataram os sentimentos negativos e seu importante impacto no comportamento e na disposição para o
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trabalho nas horas seguintes a episódios de HNG em um estudo de larga escala envolvendo DM tipos 1 e 2. Nosso trabalho demonstrou correlações interessantes entre HNG e desatenção e impulsividade. Seria interessante que estudos futuros avaliassem o impacto deste índice nos aspectos cognitivos e psicológicos.
Quanto à HbA1c, não foi possível ter uma separação muito clara entre dois grupos com ótimo controle e mau controle, pois apenas um apresentava bom controle (HbA1c < 7,5%). Ademais, os mecanismos responsáveis pelo impacto negativo da hiperglicemia nas funções cognitivas ainda não são tão estudados no DM 1 quanto os processos subjacentes à hipoglicemia., nem tão esclarecidos quanto no DM 2, que apresenta uma associação clara entre mau controle e risco de demência. Os indivíduos com maiores valores de HbA1c, portanto mais expostos à hiperglicemia prolongada, mostraram um marcador de desatenção, enquanto aqueles com valores menores de HbA1c, talvez mais expostos a hipoglicemias, tiveram indicadores de impulsividade. Isto nos leva a uma questão já aventada, sobre a possibilidade de diferentes extremos da glicemia terem impactos em diferentes áreas da cognição. À parte de tentar atribuir maior responsabilidade aos danos cognitivos à hipo ou à hiperglicemia, talvez a redução na variabilidade da glicemia poderia ser o alvo real para a prevenção das alterações cognitivas e comportamentais (KNIGHT et al, 2009; DALEY; WODRICH; HASAN, 2006).
Nossos achados quanto às correlações entre os parâmetros das tarefas foram semelhantes aos de Rossini et al (2015), nos quais este estudo se embasou. Os índices dos Labirintos obedeceram às hipóteses feitas e corroboraram os achados do estudo citado. Acreditamos que as tarefas foram capazes de diferenciar os construtos, e além disso mostraram que eles podem coexistir.
Com relação às limitações deste estudo, as principais são: o tamanho da amostra, pequeno, e o tipo da amostra, obtida por conveniência. Seria necessário ampliar a amostra para considerar iniciar um processo de validação das tarefas e dos achados. Todavia, este tipo de estudo leva em consideração medidas repetidas em tarefas muito bem controladas, o que nos fornece uma amostra estável contendo a melhor média de cada indivíduo. Outra questão é a ausência de questionários de depressão, ansiedade e sono; distúrbios não diagnosticados nestas áreas poderiam interferir no desempenho das tarefas. Mas excluímos aqueles com transtornos relacionados diagnosticados já pelos fatores de exclusão da amostra. Um último ponto seria o fato de o estudo ser transversal, o que nos impede de fazer inferências sobre causalidade.