2.1 INTRODUÇÃO
Tradicionalmente, a fisiopatologia da DC tem estado centrada no processo aterosclerótico e no desenvolvimento de isquémia do miocárdio, com as consequências dai decorrentes. O termo doença cardíaca isquémica reflecte este conceito e engloba todo o espectro da DC estável aos SCA. No entanto, o processo aterosclerótico começa muito mais cedo a instalar-‐se, passando pela fase da doença não obstrutiva, uma vez que as placas na sua fase inicial não condicionam uma redução significativa do lúmen vascular. Mais recentemente, tem-‐se percebido que a DC não obstrutiva, embora não condicione isquémia do miocárdio, pode estar na origem de eventos coronários agudos. No entanto, como estas lesões não levam a uma redução significativa do lúmen vascular, não provocam sintomas nem são detectáveis pelos tradicionais exames de documentação de isquémia, e a sua detecção nesta fase só possível por exames anatómicos, como é o caso da angio TC cardíaca.
2.2 DOENÇA CORONÁRIA NÃO OBSTRUTIVA E PLACA VULNERAVEL
Vários estudos de anatomia patológica, ecografia intravascular e mais recentemente angio TC cardíaca demonstraram que o processo aterosclerótico se inicia muito cedo e que numa fase inicial ocorre uma remodelagem positiva da artéria para acomodar a placa aterosclerótica, não se acompanhando nesta fase de uma redução do lúmen vascular (1, 2). Estas lesões, ao não condicionarem uma redução significativa do lúmen vascular, não provocam sintomas de angina de esforço nem são detectáveis pelos exames habitualmente empregues em cardiologia para avaliação da DC, que se baseiam na documentação de isquémia do miocárdio. No entanto, apesar de não condicionarem estenoses significativas, estas placa podem ser bastante volumosas e apresentar várias características de instabilidade, estando com frequência também na origem de eventos coronários agudos. Estes resultam frequentemente da ruptura ou erosão das placas ateroscleróticas, sendo este risco directamente proporcional ao volume do núcleo lipídico, ao grau de inflamação e inversamente proporcional à espessura da cápsula fibrosa (2).
No estudo multinacional e multicêntrico PROSPECT (Providing Regional Observations to Study Predictors of Events in the Coronary Tree), considerado um marco na avaliação a historia natural da DC, as características das placas avaliadas por ecografia intravascular suplementada com histologia virtual (IVUS-‐VH) que subsequentemente estiveram na origem de eventos coronários foram a presença de um fibroateroma de cápsula fina (TCFA), uma carga de placa ≥70% (traduzindo o remodeling positivo) e uma área luminal ≤4mm2 (traduzindo algum contributo do grau de estenose) (3). Apesar destas características apontarem para a presença de placas volumosas, estas lesões do ponto de vista angiográfico, não condicionavam estenoses
Num estudo prospectivo em que foram avaliadas as características das placas por angio TC que estariam na origem de SCA, a presença de remodeling positivo e de placas com baixa atenuação (<30 UH), traduzindo placas mais ricas em conteúdo lipídico, foram preditores do desenvolvimento de SCA (4). Neste trabalho que incluíu 1059 doentes avaliados por angio TC cardíaca e seguidos por um período médio de 27 meses, nos doentes que apresentavam placas com estas 2 características, a incidência de SCA foi de 22,2%, na presença de apenas 1 característica foi de 3,7% e na ausência destas características foi de apenas 0,5%. Nesta mesma população, nos doentes sem DC identificável na angio TC, não se verificaram quaisquer eventos CV no seguimento. Interessante foi também verificar que todas as lesões identificadas na angio TC cardíaca que estiveram na origem dos SCA subsequentes, tinham aquando da avaliação inicial uma estenose <75% o que tornaria difícil a sua identificação por sintomas e/ou teste de isquémia.
Recentemente foi descrito o “Napkin-‐ring sign” (NRS), como a imagem que poderá traduzir a presença de uma placa vulnerável na angio TC cardíaca. Este sinal, presente em algumas placas não calcificadas e mistas de conteúdo heterogéneo, resulta de uma diferença de atenuação (em UH) entre o núcleo central (baixa atenuação, correspondendo ao núcleo lipídico) e a periferia da placa (atenuação superior, correspondendo a tecido fibrótico) (5). Este sinal na angio TC cardíaca será o correspondente do TCFA identificado por IVUS-‐VH, tendo sido já demonstrada uma boa correlação entre este sinal e a presença de placas avançadas na histologia (6). Mais importante ainda, num trabalho recentemente publicado, este sinal foi associado com o desenvolvimento futuro de eventos coronários (7). Neste trabalho, foram avaliados 895 doentes e identificadas 1174 placas, das quais apenas 45 (0,4%) tinham critérios para NRS. No seguimento médio de 2,3 anos, 41% dos eventos ocorreram em placas com NRS e a presença de um NRS foi o preditor independente de eventos (morte cardíaca, EAM e AI) mais significativo, sendo os outros preditores independente a presença de remodeling positivo e placas de baixa atenuação.
Desde há muito tempo de sabe que as lesões coronárias não obstrutivas podem estar na origem de SCA, evidência demonstrada em doentes que sofreram um evento coronário agudo e tinham realizado uma coronariografia prévia (8-‐10) e de estudos angiográficos realizados após fibrinólise em doentes com EAM com supradesnivelamento do segmento ST (11).
Nos últimos anos foram desenvolvidos dispositivos de aspiração de trombos, que vieram modificar o tratamento percutâneo na angioplastia primária e fornecer uma oportunidade para estudar melhor a fisiopatologia do EAM. Num trabalho em que fomos avaliar a estenose residual da lesão culprit do EAM após realizada a aspiração de trombos, verificamos que em 31% dos casos a estenose residual após aspiração era inferior a 50% (quantificada por QCA), sugerindo que a lesão culprit que instabilizou e esteve na origem do EAM não condicionava previamente estenose significativa e não seria assim detectável com os habituais exames de documentação de
Por fim, tem sido claro nos vários estudos que tem avaliado o valor prognóstico da angio TC cardíaca que a DC não obstrutiva tem impacto prognóstico, tendo uma taxa de eventos claramente diferente da dos indivíduos sem placas identificáveis, tendo isso sido já demonstrado no registo multinacional e multicêntrico CONFIRM (13), em varias meta-‐análises (14, 15) e mais recentemente também num estudo que avaliou o impacto prognóstico da informação fornecida pela angio TC a longo prazo (16) (aspectos detalhados no capítulo 9 ).
2.3 DISCREPÂNCIA ENTRE ELEVADA PREVALÊNCIA DE PLACAS ATEROSCLERÓTICAS NA