Uma preocupa¸c˜ao recorrente na ´area de suporte respirat´orio ´e a sincroniza¸c˜ao da ati- vidade respirat´oria intr´ınseca do paciente com o ritmo imposto pelo ventilador (Sinderby et al.,1999;Tobin et al.,2001;Prinianakis et al.,2003;Vitacca et al.,2004;Georgopoulos et al., 2006; Thille et al., 2006; Younes et al., 2007a; Kondili et al., 2007; Achour et al.,
2007; Vignaux et al., 2008). A adapta¸c˜ao dinˆamica dos ritmos ´e uma condi¸c˜ao cr´ıtica para garantir a efic´acia e o conforto desse procedimento de suporte vital.
Os modos mandat´orios cont´ınuos de ventila¸c˜ao operam com disparo e/ou t´ermino da assistˆencia controlados pela m´aquina. Os pacientes ventilados nestas modalidades s˜ao obrigados a adaptar sua respira¸c˜ao ao ritmo imposto pelo ventilador. Esta adapta¸c˜ao ´e dif´ıcil devido `as mazelas da sa´ude debilitada e da interna¸c˜ao hospitalar, a inerente variabi- lidade do ritmo respirat´orio e poss´ıveis ajustes inadequados de parˆametros da ventila¸c˜ao. A literatura especializada relata casos cl´ınicos de pacientes que lutam contra o ventilador, o que pode aumentar ainda mais o sofrimento. A op¸c˜ao para evitar esse embate ´e sedar o paciente durante a administra¸c˜ao do suporte ventilat´orio ou administrar bloqueadores musculares caso a seda¸c˜ao n˜ao seja suficiente.
As modalidades espontˆaneas, em contrapartida, permitem que a pessoa inicie e/ou termine o ciclo respirat´orio. Obviamente, pacientes inconscientes, sedados e incapazes de mobilizar a musculatura respirat´oria (seja por disfun¸c˜oes neurais ou musculares) n˜ao podem ser ventilados nestas modalidades. As principais formas de assincronismo paciente- ventilador nas modalidades espontˆaneas s˜ao os esfor¸cos inefetivos, atrasos de disparo, autodisparo e o duplo disparo (Georgopoulos et al., 2006; Thille et al., 2006; Thille e Brochard, 2007).
O esfor¸co inefetivo ´e uma ativa¸c˜ao da musculatura inspirat´oria que n˜ao consegue dis- parar o ciclo ventilat´orio. Poss´ıveis causas de esfor¸cos inefetivos s˜ao a hiperinsufla¸c˜ao dinˆamica e uma elevada sensibilidade para disparo. Achour et al. (2007) destaca que a inser¸c˜ao de um filtro anti-bacteriano no circuito ventilat´orio aumenta o limiar de esfor¸co necess´ario para disparar o ventilador. Embora predominem durante a expira¸c˜ao, esfor¸cos inefetivos tamb´em podem acontecer durante a inspira¸c˜ao. A Figura 2.9mostra formas de onda de press˜ao e vaz˜ao que permitem identificar esfor¸cos inefetivos e atraso de disparo. O paciente ´e ventilado em press˜ao de suporte. Ap´os a pressuriza¸c˜ao inicial, a press˜ao paw na
entrada das vias a´ereas mant´em-se constante em IPAP at´e o fim da inspira¸c˜ao. A forma de onda da vaz˜ao depende da IPAP e da mecˆanica respirat´oria. A disfun¸c˜ao respirat´oria obstrutiva do paciente impede que o conjunto pulm˜ao-caixa tor´acica retorne ao equil´ıbrio no final da expira¸c˜ao (a constante de tempo expirat´oria ´e elevada). Essa hiperinsufla¸c˜ao dinˆamica imp˜oe uma carga extra a ser vencida no disparo do pr´oximo ciclo respirat´orio.
A press˜ao esof´agica pes´e utilizada para monitorar os esfor¸cos inspirat´orios do paciente.
Ela n˜ao ´e utilizada na pr´atica cl´ınica cotidiana por seu car´ater invasivo e pelas dificul- dades em efetuar e validar as medi¸c˜oes. As setas no sinal pes indicam esfor¸cos inefetivos
Figura 2.9: Esfor¸cos inefetivos e atraso de disparo em ventila¸c˜ao de paciente com doen¸ca pulmo- nar obstrutiva. A modalidade de ventila¸c˜ao ´e press˜ao de suporte. Figura transposta de Georgopoulos et al.(2006).
aumenta ligeiramente nesses instantes e auxilia a localiza¸c˜ao dos correspondentes esfor¸cos inefetivos8. O detalhe `a direita da Figura mostra o atraso de tempo decorrido entre o
esfor¸co do paciente e o in´ıcio do ciclo respirat´orio mecˆanico. O pico de vaz˜ao ao in´ıcio da expira¸c˜ao reflete um consider´avel aumento da resistˆencia respirat´oria.
O autodisparo ´e o disparo do ventilador sem um correspondente esfor¸co inspirat´orio por parte do paciente. Estes disparos inesperados s˜ao causados pela sele¸c˜ao de uma baixa sensibilidade para disparo do ventilador, vazamentos ou presen¸ca de ´agua no circuito ventilat´orio, e oscila¸c˜oes cardiogˆenicas (Georgopoulos et al.,2006). A Figura 2.10 mostra como algumas caracter´ısticas do autodisparo aparecem refletidas nos sinais de press˜ao e vaz˜ao.
A frequˆencia respirat´oria do paciente era reduzida durante o procedimento retratado na Figura 2.10 (em decorrˆencia de uma baixa demanda metab´olica, por exemplo). A vaz˜ao expirat´oria decai a zero e permanece nula por instantes antes da pr´oxima inspira¸c˜ao (o paciente n˜ao apresenta hiperinsufla¸c˜ao dinˆamica). Uma an´alise do sinal pes permite
concluir que o segundo ciclo da press˜ao de suporte foi iniciado a partir de um autodisparo. Ao contr´ario dos demais ciclos, a paw n˜ao decai antes do estabelecimento da IPAP. Al´em
disso, o perfil de vaz˜ao durante este ciclo ´e distinto dos demais.
A Figura2.11 permite visualizar disparos duplos durante suporte ventilat´orio em vo- lume controlado mediante vaz˜ao constante. Esse fenˆomeno ocorre quando o ventilador 8 Os esfor¸cos inefetivos s˜ao detectados mais facilmente em registros da vari´avel n˜ao controlada de cada modo ventilat´orio. Na ventila¸c˜ao controlada em volume, por exemplo, esta vari´avel ´e a press˜ao na entrada das vias respirat´orias. As pequenas varia¸c˜oes na vari´avel controlada podem ser amplificadas pela resistˆencia imposta por filtros e v´alvulas expirat´orias no circuito de ventila¸c˜ao (Georgopoulos et al., 2006).
Figura 2.10: Autodisparo de ventilador mecˆanico sem correspondente esfor¸co inspirat´orio do paciente. A modalidade de ventila¸c˜ao ´e press˜ao de suporte com PEEP externa. Figura transposta deGeorgopoulos et al.(2006).
fornece dois ciclos inspirat´orios consecutivos separados por um tempo expirat´orio inferior `a metade do tempo inspirat´orio m´edio (Thille et al., 2006; Thille e Brochard, 2007). O suporte provido pela m´aquina em um ciclo ´e insuficiente para atender a demanda ven- tilat´oria do paciente e, por esse motivo, ele for¸ca o disparo de outro ciclo respirat´orio mecˆanico.
Figura 2.11: Disparo duplo durante assistˆencia ventilat´oria controlada em volume / vaz˜ao. Fi- gura transposta deThille et al.(2006).
A atividade respirat´oria do paciente e o ritmo da ventila¸c˜ao tamb´em devem estar sincronizados na transi¸c˜ao da inspira¸c˜ao para a expira¸c˜ao (Tobin et al.,2001;Georgopoulos
et al., 2006). Entretanto, a coincidˆencia do fim do comando inspirat´orio neural com o
t´ermino da insufla¸c˜ao mecˆanica ´e improv´avel. Na pr´atica, o comando inspirat´orio termina antes ou depois da abertura da v´alvula para exala¸c˜ao. No segundo caso, a musculatura
inspirat´oria continua contra´ıda mesmo ap´os a adapta¸c˜ao do circuito ventilat´orio para a expira¸c˜ao. Nessa configura¸c˜ao, a for¸ca gerada pela musculatura inspirat´oria contrap˜oe-se `a for¸ca de retra¸c˜ao el´astica dos pulm˜oes. A Figura2.12mostra o efeito do t´ermino prematuro da insufla¸c˜ao mecˆanica sobre os sinais de press˜ao e vaz˜ao. Este t´ermino prematuro pode estar associado a uma escolha inapropriada dos parˆametros de ciclagem do ventilador.
Figura 2.12: Efeito do t´ermino precoce da insufla¸c˜ao mecˆanica em rela¸c˜ao ao comando inspira- t´orio neural. Figura transposta deGeorgopoulos et al.(2006).
A press˜ao pdi sobre o diafragma ´e determinada a partir das press˜oes esof´agica, pes, e
g´astrica, pga. As linhas verticais tracejadas na Figura 2.12 indicam o fim da mobiliza¸c˜ao
do diafragma e a transi¸c˜ao neural da inspira¸c˜ao para a expira¸c˜ao. A press˜ao paw, por sua
vez, chaveia da IPAP para a PEEP antes do instante indicado pelas linhas tracejadas. Em regime passivo, a vaz˜ao expirat´oria decai exponencialmente com constante de tempo igual ao produto da resistˆencia pela complacˆencia respirat´oria. Na situa¸c˜ao retratada na Figura
2.12, o perfil de vaz˜ao reflete a composi¸c˜ao da for¸ca de retra¸c˜ao el´astica dos pulm˜oes e da for¸ca de oposi¸c˜ao gerada pela contra¸c˜ao da musculatura inspirat´oria. As setas sobre o sinal de vaz˜ao destacam as distor¸c˜oes decorrentes do assincronismo paciente-ventilador.
O conforto do paciente durante a ventila¸c˜ao mecˆanica costuma ser avaliado a partir de adapta¸c˜oes de duas ferramentas: a escala visual anal´ogica (visual analogue scale), apresentada por R. C. Aitken em 1969, e a escala de Borg, apresentada por G. A. V. Borg em 1982 (Vitacca et al., 2004; Achour, 2005). Inicialmente, estas escalas s˜ao associadas a uma medida de conforto respirat´orio como, por exemplo, a inexistˆencia de dispneia ou a intensidade do esfor¸co para respirar. A escala visual anal´ogica (EVA) ´e uma linha horizontal de algumas dezenas de cent´ımetros (20 cm em Vitacca et al. (2004)) disposta sobre uma folha ou quadro. Os extremos esquerdo e direito da linha representam o m´aximo conforto e m´aximo desconforto poss´ıvel ou imagin´avel. Essa atribui¸c˜ao ´e registrada por
escrito sob a escala. Ap´os cada ensaio com um ajuste ventilat´orio espec´ıfico, o paciente deve marcar sobre a escala a posi¸c˜ao que melhor descreve seu conforto durante aquele ensaio. Se, por exemplo, o paciente sentiu muita falta de ar e tentou reagir contra o ajuste do ventilador, ele deve posicionar seu registro pr´oximo da extremidade direita da escala. A marca do paciente ´e transformada em medida quantitativa pela distˆancia em cent´ımetros da marca `a extremidade esquerda da escala. Os pacientes devem ser previamente instru´ıdos sobre os crit´erios apropriados de utiliza¸c˜ao das escalas. Achour
(2005) prop˜oe tamb´em uma escala verbal composta por 15 quest˜oes relativas ao conforto da ventila¸c˜ao. As respostas poss´ıveis para estas quest˜oes s˜ao apenas sim e n˜ao.
A escala de Borg inclui grada¸c˜oes num´ericas sobre a linha horizontal e associa certos n´umeros a condi¸c˜oes espec´ıficas. A atribui¸c˜ao de sensa¸c˜oes aos n´umeros n˜ao precisa estar linearmente distribu´ıda sobre a linha. (Vitacca et al., 2004) utiliza uma escala de Borg modificada para quantificar as sensa¸c˜oes despertadas pela quest˜ao “How is your level of comfort in this moment?”. A escala projetada no trabalho ´e uma linha numerada de 0 a 10 com os seguintes descritores verbais: 0 - nenhum desconforto; 3 - desconforto moderado; 5 - forte desconforto e 10 - desconforto intoler´avel. O estudo conclui que a rela¸c˜ao entre a sensa¸c˜ao de conforto e o n´ıvel da press˜ao de suporte possui formato de um U. Essa rela¸c˜ao indica que os ajustes ventilat´orios intermedi´arios s˜ao mais confort´aveis para o paciente (poss´ıvel portador de DPOC) e o desconforto aumenta tanto para baixa quanto para elevada press˜ao de suporte. Os valores de IPAP investigados variaram entre 0 e 30 cmH2O em incrementos de 5 cmH2O, com e sem PEEP externa (5 cmH2O). O trabalho
apresenta ainda valores t´ıpicos de algumas vari´aveis fisiol´ogicas durante ventila¸c˜ao com a press˜ao de suporte associada ao m´aximo conforto de acordo com escolha do paciente (n˜ao necessariamente correspondente ao resultado indicado pelas escalas).