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A Constituição da República Federativa do Brasil de 1988, por um lado, colocou a

saúde entre os direitos e garantias fundamentais (Capítulo I, Art. 5º. – direitos

individuais e coletivos) e garantiu o acesso à saúde para todos e, portanto,

marcando nitidamente o caráter assistencial da saúde (Capítulo II, Art. 6º. – direitos

sociais), criando assim o Sistema Único de Saúde (SUS). Por outro lado, no seu art.

199, definiu os princípios da atuação privada no setor da saúde de forma

complementar do sistema único.

Ocorre que, em setembro de 1990 já era aprovada a Lei 8080, que rege o SUS, e

apenas em 1998 houve a aprovação de um Projeto de Lei na Câmara Federal para

regulação do setor privado. A literatura conta que o crescimento do setor de saúde

suplementar na década de 90 foi significativo e desordenado (CONASS, 2011).

Segundo o CONASS (2011), o processo de regulamentação foi impulsionado por

dois fatores: (i) o aumento da concorrência, marcado pela entrada no mercado das

seguradoras de grande porte que, na disputa de clientes, exigiram regras de

competição mais transparentes, principalmente no que diz respeito à entrada do

capital estrangeiro e (ii) a necessidade de colocar em sintonia as demandas dos

consumidores, das entidades médicas e das secretarias de saúde para superar uma

série de restrições contratuais, tais como a negativa de atendimento a pacientes

idosos e pacientes que requeriam hospitalização prolongada.

Ademais, devido as crescentes queixas contra os planos e seguros saúde na

década de 90, que estavam entre as cinco primeiras causas de reclamações à

Fundação de Defesa e Proteção do Consumidor (PROCON), a regulamentação foi

inserida na agenda política nacional (CARVALHO & CECÍLIO, 2007).

Assim, em 1998 temos a aprovação da Lei 9656 e suas sucessivas alterações por

Medidas Provisórias e, em 2000, da Lei 9961, que criou a Agência Nacional de

Saúde Suplementar. Este conjunto de normas, de forma geral, trouxe mudanças

significativas, entre elas, estabeleceu regras para a constituição de operadoras de

planos de saúde e seguros de saúde; colocou a obrigatoriedade de registro de

produtos, ou seja, dos planos que elas comercializam; estabelecendo coberturas

obrigatórias para doenças e problemas de saúde incluídos na Classificação

Internacional de Doenças (CID); limitou o período de carências e reajustes,

regulamentou as internações e casos de doenças preexistentes; além de criar a

ANS, vinculada ao Ministério da Saúde, para fins de fiscalizar e normatizar

complementariamente o setor, e o Conselho de Saúde Suplementar (CONSU),

formado pelos Ministros da Saúde, da Justiça e da Fazenda e por autoridades da

Fazenda e da Saúde.

Tabela 3.1. Principais alterações trazidas pela regulamentação

Situação antes da Lei 9656/1998

Situação após a Lei 9656/1998

Exclusão de coberturas para doenças crônicas e

preexistentes Contratos obrigatórias (CID 10 e Rol de procedimentos); devem oferecer as coberturas Limitação de internação hospitalar em UTI, de

consultas, de exames e de procedimentos; Vedada a limitação para internação hospitalar e em UTI, consultas, exames e procedimentos;

Livre exclusão de segurados; Delimitação de carências;

Sem limites para o estabelecimento de carências; Cobertura Parcial Temporária (CPT);Limites de faixas etárias/60 anos;

Liberdade para definição das faixas etárias para fins de

precificação; Autorização prévia de reajustes; Garantias para aposentados e demitidos; Ausência de regras prudenciais (com exceção das

seguradoras); Sigilo das informações; Regras de entrada, saída e operação; Ressarcimento ao SUS.

Fonte: adaptado de SANTACRUZ (2010)

No respeitante ao segurado/beneficiário, a Lei trouxe avanços, tais quais:

• A criação de um plano referência (a assistência passa a ter padrões mínimos

que devem ser oferecidos e comercializados, com ampla cobertura:

ambulatorial, hospitalar e obstetrícia);

• Proibiu a limitação para internação hospitalar (vedando a limitação de prazo,

valor máximo ou quantidade de internações);

• Limitou os prazos de carências: 24 horas para as urgências e emergências;

• Proibiu a rescisão unilateral do contrato individual ou familiar, a não ser em

caso de fraude ou falta de pagamento por mais de 60 dias, consecutivos ou

não;

• Garantiu ao ex-funcionário (não demitido por justa causa) a condição de

beneficiário do plano de saúde coletivo, por um certo período, desde que

tenha contribuído para o pagamento de parte da mensalidade.

No período entre a entrada em vigor da Lei e a criação da ANS, a lei criou o

CONSU, que através de Resoluções foi cobrindo relevantes lacunas referentes às

questões assistências, entre elas, devemos citar a definição de um rol de

procedimentos para cobertura mínima obrigatória, os quais as operadoras ficaram

obrigadas a oferecer aos seus beneficiários/consumidores, de acordo com a

segmentação contratada. Esta foi uma grande padronização da cobertura, pois esta

fica nas mãos do Poder Público e não mais vinculada a um contrato com a

operadora. Este rol de procedimentos médico-hospitalares é atualizado por câmaras

técnicas específicas (CONASS, 2011), que devem considerar a alterações

propostas e seus impactos na linha de cuidado e nos preços dos planos.

E, ainda, para os fins de reajustes, as faixas etárias foram definidas e devem estar

claramente colocadas no contrato. A definição foi alterada ao longo do tempo, mas

atualmente são regidas pela Resolução Normativa 63/2003 e pelo Estatuto do Idoso,

que proibiu a discriminação do idoso nos planos de saúde através de cobrança de

valores diferenciados pela idade. Assim, temos 10 faixas que vão do zero aos 59

anos, cabendo àqueles com mais de 60 anos apenas o reajuste anual e não mais o

reajuste etário.

Foi ainda o CONSU que definiu as segmentações a serem oferecidas aos

consumidores e por estes contratadas, não podendo mais ser criadas sub-

segmentações dos produtos oferecidos.

Em 2000, a ANS passou a ter a natureza de autarquia, ou seja, possui autonomia

administrativa, financeira, patrimonial e de gestão de seus recursos humanos, além

da autonomia de suas decisões técnicas. Sua maior finalidade é resguardar o

interesse público na questão da assistência suplementar à saúde, podendo para tal

regular as operadoras, tanto no que diz respeito aos prestadores de serviços de

saúde, quanto aos consumidores, a fim de promover o desenvolvimento da saúde

no país. Assim, a ANS regula basicamente as relações privadas, tendo em vista a

relevância pública da saúde

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_.

Entre as muitas funções da ANS, podemos destacar:

(i)

Autorizar o funcionamento, realizar o registro e monitorar as operadoras

de saúde suplementar;

(ii)

Fiscalizar de forma reativa e proativa as atividades das operadoras,

juntamente com os órgãos de defesa do consumidor;

(iii)

Registrar os produtos oferecidos pelas operadoras, monitorar a

assistência prestada, monitorar preços e notas técnico-atuariais e

autorizar os reajustes anuais dos planos individuais.

As decisões da ANS se materializam em resoluções normativas. Em dez anos de

atuação temos:

Tabela 3.2. Resolução da ANS, segundo grupo de temas no período de 2000 a

2010

Grupos de temas

Resoluções da ANS

Cobertura Assistencial 15

Econômico-Financeiro 48

Normatização para Estrutura e Funcionamento do Mercado 79

Sistema de Informações e Monitoramento do Mercado 55

Agência: funcionamento e Financiamento 57

Regimes Especiais 35

Ressarcimento ao SUS 24

TOTAL 258

Fonte: CONASS (2011)

Assim, das 258 Resoluções da ANS, 15 se relacionam diretamente com a

assistência a ser prestada pelas operadoras de saúde, 45 referem-se à dimensão

financeira dos planos de saúde, no respeitante à viabilização da carteira de

beneficiários e reajustes de contraprestações pecuniárias, 79 referem-se às normas

de registro, funcionamento, monitoramento e fiscalização das operadoras e planos

de saúde; 35 cuidam de questões de intervenção da ANS no caso de alienação de

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Com a criação da ANS, ao CONSU restaram as funções de supervisão da execução de políticas e de

determinação das diretrizes para a constituição, organização, funcionamento e fiscalização das operadoras. No

entanto, quando não houver diretrizes sobre estes assuntos, a ANS poderá expedir normas, dentro de suas

atribuições legais ou se estas forem delegadas à ela pelo próprio CONSU.

carteiras (conjunto de contratos de serviços de assistência à saúde em qualquer das

modalidades previstas em Lei, com todas as obrigações e direitos neles previstos),

direção fiscal e liquidação extrajudicial.

Podemos dizer que a legislação que atualmente regula as questões privadas da

Saúde Suplementar é uma colcha de retalhos (SANTACRUZ, 2010). Mas são as

Resoluções que irão indicar quais são os procedimentos a serem cobertos pelas

operadoras e quais são os procedimentos de alta complexidade, que podem ser

excluídos em caso do segurado/consumidor ser portador de tal doenças ou lesões

preexistentes; ou mesmo são as Resoluções que estabelecem os critérios para os

reajustes por mudança de faixa etária, as Resoluções que criaram a revisão técnica,

maneira de aumentar as contraprestações/mensalidades, e também fixam os

reajustes anuais, entre muitas outras. Era através de uma resolução que se proibia a

exigência do cheque-caução pelos hospitais. Hoje em dia, já está em Lei.

O novo marco regulatório do setor modificou o ambiente institucional onde

historicamente se estabeleceu uma estrutura de oferta bastante diversificada em

relação às formas de atuação, naturezas jurídicas, nichos de mercado e

relacionamento com a rede prestadora de serviços.

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