Future Research and Recommendations

Ladrões se introduziram em uma casa onde nada encontraram, exceto um galo. Pegaram-no e saíram. O galo, vendo que iria ser morto por eles, põe-se a suplicar que o deixassem, dizendo-se útil aos homens, pois os acordava antes do raiar do sol para o trabalho. Os ladrões, porém responderam: mais um motivo para te matarmos, pois, acordando os homens, tu nos impedes de roubar

(ESOPO, 2008, p. 86).

A característica essencial do Transtorno da Conduta é um padrão repetitivo e persistente de comportamento, em que são violados os direitos básicos dos outros ou as normas ou regras sociais importantes apropriadas à idade (Critério A).

Esses comportamentos caem em quatro agrupamentos principais: conduta agressiva, que causa ou ameaça danos físicos a outras pessoas ou a animais (Critérios A1-A7); conduta não-agressiva, que causa perdas ou danos a propriedades (Critérios A8-A9); defraudação ou furto (Critérios A10-A12) e sérias violações de regras (Critérios A13-A15).

A perturbação do comportamento causa prejuízo clinicamente significativo, no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional (Critério B). O Transtorno da Conduta pode ser diagnosticado em indivíduos com mais de 18 anos, mas apenas se os critérios para Transtorno da Personalidade Antissocial não são satisfeitos (Critério C).

O padrão de comportamento em geral está presente em uma variedade de contextos, tais como em casa, na escola ou na comunidade. Uma vez que os indivíduos com Transtorno da Conduta tendem a minimizar seus problemas de conduta, o clínico, com frequência, precisa recorrer a informantes adicionais, entretanto, o conhecimento do informante sobre os problemas de conduta da criança pode ser limitado por supervisão inadequada, ou pelo fato de a criança não tê-los revelado.

As crianças ou os adolescentes com esse transtorno frequentemente iniciam o comportamento agressivo e reagem agressivamente aos outros. Elas podem exibir um comportamento de provocação, ameaça ou intimidação (Critério A1); iniciar lutas corporais frequentes (Critério A2); usar uma arma que possa causar sério dano físico (por ex., um bastão, um tijolo, uma garrafa quebrada, uma faca ou até uma arma de fogo) (Critério A3); ser fisicamente cruéis com pessoas (Critério A4) ou com animais (Critério A5); roubar em confronto com a vítima (por ex., bater carteira , arrancar bolsas, extorquir ou assaltar a mão armada) (Critério A6); ou forçar alguém a manter atividade sexual (Critério A7). A violência

física pode assumir a forma de estupro, agressão ou, em casos raros, homicídio.

A destruição deliberada da propriedade alheia é um aspecto característico desse transtorno, podendo incluir a provocação deliberada de incêndios com a intenção de causar sérios danos (Critério A8) ou a destruição deliberada da propriedade alheia de outras maneiras (por ex., quebrar vidros de automóveis, praticarem vandalismo na escola) (Critério A9).

A defraudação ou furto é comum, podendo incluir a invasão de casas, de prédios ou de automóveis alheios (Critério A10); mentir ou romper promessas, com frequência, para obter bens ou favores, ou para evitar débitos ou obrigações (por ex., ludibriar outras pessoas) (Critério A11); ou furtar objetos de valor sem confronto com a vítima (por ex., furtar em lojas, falsificar documentos) (Critério A12).

Caracteristicamente, os indivíduos com esse transtorno também cometem sérias violações de regras (por ex., escolares, parentais). As crianças com o transtorno frequentemente apresentam um padrão, iniciando-se antes dos 13 anos, com a permanência fora de casa até tarde da noite, apesar das proibições dos pais (Critério A13). Pode haver um padrão de fuga de casa, durante a noite, (Critério A14). Para ser considerado um sintoma de Transtorno da Conduta, a fuga deve ter ocorrido, ao menos, duas vezes (ou apenas uma vez, sem o retorno do indivíduo por um extenso período).

Os episódios de fuga que ocorrem como consequência direta de abuso físico ou sexual não se qualificam tipicamente nesse critério. As crianças com esse transtorno podem, com frequência, faltar à escola sem justificativa, iniciando tal comportamento antes dos 13 anos (Critério A15). Em indivíduos mais velhos, isso se manifesta por constantes ausências do emprego, sem uma boa razão.

Dois subtipos de Transtorno da Conduta são oferecidos, com base na idade de início do transtorno, isto é, Tipo com Início na Infância e Tipo com Início na Adolescência. Os subtipos diferem com relação à natureza característica dos problemas de conduta apresentados: curso, prognóstico e distribuição entre os gêneros.

Ambos os subtipos podem ocorrer de forma leve, moderada ou severa. Na avaliação da idade de início do transtorno, as informações devem ser obtidas, preferivelmente, do jovem e de seus responsáveis. Uma vez que muitos dos comportamentos podem ser ocultados, os pais ou responsáveis podem não relatar todos os sintomas e superestimar a idade de seu início.

O Tipo com Início na Infância é definido pelo início de, ao menos, um critério característico de Transtorno da Conduta antes dos 10 anos de idade. Os indivíduos com o Tipo com Início na Infância , em geral, são do sexo masculino, e, frequentemente,

demonstram agressividade física com outros, têm relacionamentos perturbados com seus pares, podem ter Transtorno Desafiador Opositivo durante um período precoce da infância e geralmente apresentam sintomas que satisfazem todos os critérios para Transtorno da Conduta antes da puberdade. Esses indivíduos estão mais propensos a terem Transtorno da Conduta persistente e a desenvolverem Transtorno da Personalidade Antissocial na idade adulta que aqueles com o Tipo com Início na Adolescência (ASSUMPÇÃO JR E KUCZYNSKI, 2008).

Já o Tipo com Início na Adolescência é definido pela ausência de quaisquer critérios característicos do Transtorno da Conduta antes dos 10 anos de idade. Em comparação com o Tipo com Início na Infância, esses indivíduos estão menos propensos a apresentar comportamentos agressivos e tendem a ter relacionamentos mais normais com seus pares (embora frequentemente apresentem problemas de conduta na companhia de outros).

Eles também estão menos propensos a terem um Transtorno da Conduta persistente, ou a desenvolverem Transtorno da Personalidade Antissocial na idade adulta. A razão de homens para mulheres com Transtorno da Conduta é menor para o Tipo com Início na Adolescência que para o Tipo com Início na Infância.

Os indivíduos com Transtorno da Conduta podem ter pouca empatia e pouca preocupação pelos sentimentos, desejos e bem-estar alheios. Especialmente em situações ambíguas, os indivíduos agressivos com esse transtorno, em geral, percebem mal as intenções dos outros, interpretando-as como mais hostis e ameaçadoras do que de fato são, e respondem com uma agressão que, então, percebem como razoável e justificada.

Eles podem ser grosseiros e não possuir sentimentos apropriados de culpa ou remorso. Pode ser difícil avaliar a autenticidade do remorso demonstrado, pois esses indivíduos aprendem que a expressão de culpa pode reduzir ou evitar punições. Os indivíduos com esse transtorno podem facilmente delatar seus companheiros e tentar culpar outras pessoas por seus atos. A autoestima, em geral, é baixa, embora o indivíduo possa projetar uma imagem de durão . Fraca tolerância à frustração, à irritabilidade, aos acessos de raiva e à imprudência são aspectos frequentemente associados. Os índices de acidentes envolvendo homicídios parecem ser mais altos entre os indivíduos com Transtorno da Conduta que naqueles sem essa condição.

O Transtorno da Conduta continuamente está associado a um início precoce de comportamento sexual, consumo de álcool, uso de substâncias ilícitas e atos imprudentes e arriscados. O uso de drogas ilícitas pode aumentar o risco de persistência do Transtorno da Conduta. Os comportamentos do Transtorno da Conduta podem levar à suspensão ou à

expulsão da escola, problemas de ajustamento no trabalho, dificuldades legais, doenças sexualmente transmissíveis, gravidez não planejada e ferimentos por acidentes ou lutas corporais.

O Transtorno da Conduta pode estar associado a uma inteligência inferior à média. O rendimento escolar, particularmente em leitura e outras habilidades verbais, em geral, está abaixo do nível esperado com base na idade e na inteligência, podendo justificar o diagnóstico adicional de Transtorno da Aprendizagem ou Transtorno da Comunicação.

O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade é comum em crianças com Transtorno da Conduta. O Transtorno da Conduta também pode estar associado a um ou mais dos seguintes transtornos mentais: Transtornos da Aprendizagem, Transtorno de Ansiedade, Transtorno do Humor e Transtornos Relacionados a Substâncias psicoativas, principalmente álcool, e estimulantes tipo crack e cocaína.

Os seguintes fatores podem predispor o indivíduo ao desenvolvimento do Transtorno da Conduta: rejeição e negligência parental, temperamento difícil no bebê, práticas inconsistentes de criação dos filhos com disciplina rígida, abuso físico ou sexual, falta de supervisão, institucionalização, nos primeiros anos de vida, mudanças contínuas dos responsáveis pela criança, família muito numerosa, associação com um grupo de companheiros delinquentes e certas espécies de psicopatologia na família

Consoante à definição de transtorno mental do DSM-IV, o diagnóstico de Transtorno da Conduta aplica-se apenas, quando o comportamento em questão é sintomático de uma disfunção básica interior ao indivíduo, e não uma mera reação ao contexto social imediato.

Além disso, jovens imigrantes de países assolados pela guerra, com uma história de comportamento agressivo que pode ter sido fundamental à sua sobrevivência, naquele contexto, não indicariam, necessariamente, um diagnóstico de Transtorno da Conduta. Nesses casos, pode ser útil considerar o contexto sócio-econômico em que os comportamentos indesejáveis ocorreram.

Os sintomas do transtorno variam com a idade, à medida que o indivíduo desenvolve maior força física, capacidades cognitivas e maturidade sexual. Comportamentos menos graves, como mentir, furtar em lojas, entrar em lutas corporais, tendem a emergir primeiro, enquanto outros, como o roubo, tendem a manifestar-se mais tarde, entretanto existem amplas diferenças entre os indivíduos, sendo que alguns se envolvem em comportamentos mais prejudiciais em uma idade precoce.

comum no sexo masculino. As diferenças entre gêneros também são encontradas em tipos específicos de problemas de conduta. Os homens com um diagnóstico de Transtorno da Conduta frequentemente apresentam lutas, furtos, vandalismo e problemas de disciplina na escola. As mulheres com diagnóstico de Transtorno da Conduta tendem a apresentar mais mentiras, gazeta à escola, fugas, uso de substâncias, principalmente psicoestimulantes como cocaína, crack e/ou álcool e prostituição. Enquanto a agressão com confronto é mais comum entre os homens, as mulheres tendem mais a usar comportamentos sem confronto.

A prevalência de Transtorno da Conduta parece ter aumentado nas últimas décadas, podendo ser superior em contextos urbanos, em comparação à área rural. As taxas variam amplamente, dependendo na natureza da população amostrada e dos métodos de determinação: para os homens com menos de 18 anos, as taxas variam de 6 a 16%; para as mulheres, as taxas vão de 2 a 9% (www.psiquiatriainfantil.com.br). O Transtorno da Conduta é uma das condições mais continuamente diagnosticadas em instituições de saúde mentais ambulatoriais e de internação para crianças.

Estimativas obtidas a partir de estudos de gêmeos e de adoções mostram que o Transtorno da Conduta tem componentes tanto genéticos quanto ambientais, e seu risco é maior em crianças com um dos pais biológicos ou adotivos com Transtorno da Personalidade Antissocial ou um irmão com Transtorno da Conduta (ASSUMPÇÃO JR. E KUCSINSKI 2008).

O transtorno também parece ser mais comum em filhos de pais biológicos com Dependência de Álcool, Transtornos do Humor ou Esquizofrenia ou pais biológicos com história de Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade ou Transtorno da Conduta.

Embora o Transtorno Desafiador Opositivo inclua algumas características observadas no Transtorno da Conduta, como desobediência e oposição a figuras de autoridade, ele não inclui o padrão persistente das formas mais sérias de comportamento, em que são violados os direitos básicos dos outros ou as normas ou regras sociais apropriadas à idade. Quando o padrão de comportamento do indivíduo satisfaz os critérios para Transtorno da Conduta e Transtorno Desafiador Opositivo, o diagnóstico de Transtorno da Conduta assume precedência, e não é diagnosticado o Transtorno Desafiador Opositivo.

Embora as crianças com Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade apresentem um comportamento impulsivo ou hiperativo, que pode ser perturbador, esse comportamento, em si, não viola as normas sociais apropriadas à idade e, portanto, não satisfaz, habitualmente, os critérios para o Transtorno da Conduta. Quando são satisfeitos os critérios para Transtorno

de Déficit de Atenção/Hiperatividade e Transtorno da Conduta, aplicam-se ambos os diagnósticos.

Irritabilidade e problemas de conduta frequentemente ocorrem em crianças ou em adolescentes que passam por um Episódio Maníaco. Esses geralmente podem ser diferenciados do padrão de problemas de conduta vistos no Transtorno da Conduta, com base no curso episódico e com sintomas concomitantes característicos de um Episódio Maníaco. Se os critérios para ambas as condições são satisfeitos, aplicam-se os diagnósticos tanto de Transtorno da Conduta quanto de Transtorno Bipolar I.

O diagnóstico de Transtorno de Ajustamento (Com Perturbação da Conduta ou Com Perturbação Mista das Emoções e da Conduta) deve ser considerado, se problemas de conduta clinicamente significativos que não satisfazem os critérios para outro transtorno específico se desenvolvem em clara associação com o início de um estressor psicossocial.

Problemas de conduta isolados que não satisfazem os critérios para Transtorno da Conduta ou Transtorno de Ajustamento podem ser codificados como Comportamento Antissocial da Criança ou do Adolescente. O Transtorno da Conduta é diagnosticado apenas se os problemas de conduta representam um padrão repetitivo e persistente associado com prejuízo no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional.

Para indivíduos com mais de 18 anos, um diagnóstico de Transtorno da Conduta aplica- se apenas, se não forem satisfeitos os critérios para Transtorno da Personalidade anti-social. O diagnóstico de Transtorno da Personalidade Antissocial não é utilizado a indivíduos com menos de 18 anos.

Como já deixei claro, seguirei alguns parâmetros do DSMV E CID 10, para ajudar a tornar mais objetivo alguns critérios. Os critérios de Diagnósticos para transtorno de conduta (DSMV E CID 10) são os seguintes:

Um padrão repetitivo e persistente de comportamento em que são violados os direitos básicos dos outros ou normas ou regras sociais importantes apropriadas à idade, manifestado pela presença de três (ou mais) dos seguintes critérios, nos últimos 12 meses, com, ao menos, um critério presente nos últimos 6 meses.

Agressão a pessoas e a animais.

Outros fatores importantes e fundamentais no transtorno de conduta são os fatores familiares, sociais e, inclusive, a situação sócio-econômica. Para Bordin e Offord (apud MATOS; VIEIRA; NOGUEIRA; BOAVIDA E ALCOFORADO 2008, p. 270-273), fatores importantes são ser do sexo masculino, receber cuidados paternos e maternos inadequados,

discórdia conjugal, residir em áreas urbanas e ter nível sócio-econômico baixo. O abuso físico, sexual, psicológico, a negligência parental, a maternagem insuficiente podem contribuir para formação do transtorno de conduta. Segundo Bordin e Offord (apud, MATOS; VIEIRA; NOGUEIRA; BOAVIDA E ALCOFORADO 2008, p. 272), em levantamento populacional realizado no Canadá (1999), envolvendo 1651 indivíduos entre 14 e 24 anos, constatou-se que, para homens, o fato de conviver com pais com problemas mentais (depressão, mania, psicose) é importante para o desenvolvimento do transtorno na infância. Para meninas, abuso sexual, físico, psicológico, convivência com pais antissociais e usuários de drogas foram considerados fatores de risco.

A violência física, sexual, ameaças, intimidação física, ameaças de morte são comuns em meninos com transtorno; já as meninas apresentam mais mentiras, usam mais sexualidade, trapaceiam, seduzem e fazem jogos psicológicos requintados.

Já falamos antes do bullying, e não podemos deixar de colocar que, para Fante (2008, p. 78), 80%, dos que cometem bullying têm perfil de transtorno de conduta. Geralmente, conseguem liderar grupos, persuadir e intimidar outros e chefiar gangues.

A velha questão genética e ambiente volta à cena nesses casos. Como vimos, genes podem facilitar traços de temperamento, como a busca por novidades, a conduta agressiva, a impulsividade; associando-se ao ambiente, com todos os fatores já citados, temos uma sopa , um caldo de cultura ideal para o transtorno de conduta.

Para explicar melhor este aspecto, vamos enumerar alguns fatores biológicos que podem ser responsáveis pelo transtorno de conduta. Dolan (apud MATOS, VIEIRA, BOAVIDA E ALCOFORADO 2008, p. 182) cita:

1. Alguns estudos apontam que níveis elevados de monoamino oxidase protegem os indivíduos contra os efeitos adversos dos maus tratos;

2. O Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade- TDAH, e o transtorno oposicional desafiante, quando não tratados, predispõem para transtorno de conduta;

3. A função reduzida de 5-HT (serotonina, neurotransmissor cerebral) no cérebro, pode levar ao aumento da violência, da crueldade, do suicídio e da autoflagelação;

4. Uma baixa atividade do eixo hipotalâmico-pituitario-adrenal podem estar envolvidos em níveis de condutas destrutivas, principalmente em meninos;

5. Uma resposta enfraquecida do sistema nervoso autônomo pode levar à diminuída interação com o meio ambiente e à aprendizagem com situações de risco;

sistema, envolve pobre modulação de emoções, associado com déficit no sistema cortex órbito-frontal. Em portadores de transtornos de conduta, não ocorre modulação dos impulsos e controle destes. Existe uma diminuição do circuito cerebral responsável pelo medo e pela punição e uma ativação maior do centro de recompensa e prazer.

Vale salientar que todas essas pesquisas neurobiológicas são inconclusivas, e devemos ter o cuidado de não retrocedermos a Lombroso. Mas, apesar de tudo, não podemos deixar de pontuar esses fatores, embora acreditemos que não se trate somente de pistas a serem investigadas e não de respostas. Em contrapartida, temos fatores ambientais.

Em contrapartida, temos fatores ambientais. Farrington (apud MATOS; VIEIRA; NOGUEIRA; BOAVIDA E ALCOFORADO 2008, p. 221-243) faz um estudo sobre a delinquência, começando na infância e terminando na idade adulta, e descobre que alguns fatores ambientais, que já foram citados, reforçam o estudo, tais como baixo rendimento familiar, família numerosa e sem condições financeiras, pais condenados, irmãos delinquentes, mãe jovem e deprimida, desarmonia familiar, QI familiar baixo. Quanto aos fatores individuais, enfatiza os seguintes: QI não verbal baixo, QI verbal baixo, baixo desempenho escolar, alta impulsividade, baixa concentração, desonestidade, conduta provocativa. Este estudo fala de dados óbvios, que só reforçam a hipótese da interação do genótipo e fenótipo e aponta soluções políticas públicas de prevenção.

Outro estudo, de Fonseca e Queiroz (apud MATOS; VIEIRA; NOGUEIRA BOAVIDA; E ALCOFORADO, 2008, p. 194-211), tenta diferenciar a adolescência como fase propícia para atos de rebeldia, que podem ser confundidos com condutopatia. Os pesquisadores apontam estudos que remetem ao século XIX, os quais delimitam a adolescência como o terreno fértil para condutas de transgressão. Rousseau, no Emílio, fala da adolescência como a idade em que as forças corporais aumentam e propiciam mais força e destreza. O lobo obsceno surge completo na adolescência, seguindo o raciocínio de Rousseau, mas é uma grande falácia associar a adolescência à condutopatia. Podem existir condutopatas na adolescência, mas não é regra. A adolescência é uma fase rica, complexa, em que, na grande maioria dos casos, o senso moral vai desenvolver-se plenamente, inclusive, a cooperação.

Voltando ao estudo de Fonseca e Queiroz (apud MATOS; VIEIRA; NOGUEIRA; BOAVIDA; E ALCOFORADO 2008, p. 212), os autores chegam à conclusão de que realmente a adolescência é a fase mais vulnerável para a formação de atos de delinquência, mas ressaltam que esses atos, em sua maioria, são transitórios, e, ao atingir-se a idade de 18

anos, diminuem, reforçando a ideia anterior e desestigmatizando a adolescência. De acordo com Moffitt (apud MATOS; VIEIRA; NOGUEIRA; BOAVIDA; E ALCOFORADO, 2008, p. 210), apenas entre 5% a 6% persistem na idade adulta com comportamentos antissociais. Este estudo leva em consideração adolescentes normais, com períodos de turbulência.

Do ponto de vista da Psiquiatria, transtorno de conduta não é somente uma teoria, é baseado em fatos, em evidências. Na minha experiência clínica, já enfrentei o caso de uma criança de quatro anos degolando irmão de 1 ano! Mas, não podemos generalizar; acredito que estamos margeando linhas de um tecido que, aos poucos, vai-se formando. Um rizoma, como diz Deleuze. Temos muitas peças.

Uma criança com transtorno de conduta é o protótipo da crueldade e não podemos dissociá-la das gangues, do bullying, da delinquência juvenil. Para Diógenes (2008, p. 98), a cultura da violência é o ambiente adequado para a formação de gangues juvenis. Estas existem desde o início da história; há relatos na Babilônia, de gangues juvenis. Se, agora, a Psiquiatria denomina tais fenômenos de transtorno de conduta, é só uma questão semântica e histórica: os conceitos e maneiras de se dizer a verdade mudam historicamente, como analisa Foucault (1982, p. 78).

Um grave problema que contribui para a violência é o uso de substâncias psicoativas. Segundo Marques e Cruz (apud ROMARO E CAPITÃO 2007, p. 320-335), é na passagem da infância para a adolescência que se observa o aumento do uso de drogas, em que se geram frustrações, ansiedade, culpa, baixa auto-estima, o que, por si, já ajuda a busca por