Feito o resgate sócio-histórico da constituição do Itapoã e suas características atuais, adentramos na estrutura organizativa dos serviços de saúde destinados a essa população, que, em dez anos (aproximadamente), construiu uma cidade.
A RA de Itapoã, no âmbito do sistema de saúde do DF, está vinculada à Diretoria-Geral de Saúde do Paranoá (DGSPa), que faz parte da Regional Leste de Saúde da SES-DF. Possui um Hospital Regional (HRPa), dois Centros de Saúde (CS Paranoá e CS Itapoã) e 12 ESF, sendo quatro da área rural, uma da área urbana da cidade do Paranoá e sete da área urbana de Itapoã. Conta, também, com o Centro de Atenção Psicossocial (Caps) e o Núcleo de Inspeção do Paranoá, conforme Tabela 7.
Tabela 8 – Estabelecimentos da DGS, Regional Leste, Secretaria de Estado da Saúde do Distrito Federal
Diretoria Geral de Saúde (DGS) Endereço
PARANOÁ RAs 7 e 28
Hospital Regional do Paranoá (HRPa) Quadra 02 Área Especial Centro de Saúde 1
1 (5 equipes ESF)
Quadra 21 Área Especial Quadra 378 Área Especial Itapoã
Postos de Saúde Rurais
1 (1 equipe ESF) Rodovia DF 120 - Colônia Agrícola Carirú 5 (1 equipe ESF) Rodovia DF 285, km 19 - Área Especial do
Núcleo Rural de Jardim II
6 (1 equipe ESF) Rodovia DF 130, km 31 - Colônia Agrícola de Capão Seco
8 (1 equipe ESF) Colônia Agrícola BR 251, km 40 - Núcleo Rural do PAD-DF
Posto de Saúde
Urbano Itapoã (2 equipes PSF) Fazenda Mandala - A/E em frente à Q. 53 - Cond. Del Lago (RA 28)
1 Equipe do PSF Quadra 18 PA
Centro de Atenção Psicossocial (Caps) Quadra 02 - Área Especial - Ao lado do HRPa Núcleo de Inspeção do Paranoá Quadra 03 - Área Especial 07
FONTE: GDF/SES. Estabelecimentos da Secretaria de Estado de Saúde do DF. Brasília, DF, versão abr. 2011a. Disponível em: <http://www.saude.df.gov.br/>. Acesso em: 16 nov. 2011. (Com adaptações).
O HRPa67 é responsável pelo atendimento das regiões de Paranoá (contemplando o Itapoã), Varjão, Lago Sul, Lago Norte, Condomínios e São Sebastião. Contempla as seguintes especialidades de ambulatório para atendimento à população: oftalmologia, cardiologia, dermatologia, urologia, pequena cirurgia, triagem, climatério, pré-natal de adolescente. Na emergência, contempla a clínica médica, pediatria, ginecologia e obstetrícia e cirurgia geral. Também dispõe de serviços de ecografia, radiologia e de laboratório de patologia clínica.
Assim, a população de Itapoã tem o HRPa, referência no atendimento nas especialidades e serviços acima descritos. Quanto aos serviços no âmbito da APS, no Itapoã, lócus da pesquisa empírica, não foram encontrados registros oficiais descrevendo o funcionamento e a organização dos mesmos, de modo que na sequência far-se-á uma breve caracterização, a partir dos relatos obtidos por meio das entrevistas com os sujeitos de pesquisa e de documentos disponibilizados pela DGS Paranoá e gerência dentro de Saúde Itapoã - SES-DF.
Inicialmente, para ilustrar o tema, apresentam-se, nas Figuras 13 e 14, as fotos do Posto de Saúde e do Centro de Saúde (CS) de Itapoã.
Figura 13: Posto de Saúde de Itapoã-DF Figura 14: Centro de Saúde de Itapoã-DF
Fonte: UnB (FS-FM)/SES-DF, 2008 (com adaptações)
67 Dados obtidos em: GDF/SES. Especialidades do ambulatório do Hospital do Paranoá. Brasília, DF. Disponível em: <http://www.saude.df.gov.br/>. Acesso em: 12 jan. 2012.
Em Itapoã, a população dispõe de um Posto de Saúde, com duas Equipes de Saúde da Família e um Centro de Saúde, inaugurado em abril de 200968.O atendimento no posto de saúde, em sua totalidade, é ESF e conta com a participação da UnB, por meio do Pró-saúde e PET-Saúde, parceria que também ocorre no CS de Saúde. Diferentemente do posto de saúde, o CS contempla ESF e equipes do modelo tradicional (área não coberta pela ESF).
Os profissionais de saúde que atuam no CS foram contratados69 em janeiro de 2009, mas, como o CS somente seria inaugurado em abril desse mesmo ano, alguns profissionais foram encaminhados primeiramente para o HRPa, ou seja, de janeiro a abril de 2009, quando, então, com a abertura do CS, iniciam o atendimento à população.
Num primeiro momento, o atendimento no CS é realizado de forma aberta, ou seja, por meio de demanda espontânea, como narra um dos profissionais de saúde: Nós entramos em janeiro, todos os profissionais, só que o posto começou, foi inaugurado em abril de 2009. Nós ficamos ainda trabalhando no Hospital do Paranoá e no centro de saúde até inaugurar. Porém, no início era atendimento aberto. Vieram as equipes, mas por questão de estruturação, não tinha muita estruturação, na verdade, foi se formando aos poucos. (Entr 3).
A falta de estrutura no processo inicial de implantação dos serviços é também apontada por outro profissional:
Quando começou a funcionar, quando foi inaugurado, ainda no governo Arruda, ele inaugurou e jogou os móveis aqui e contratou médico, enfermeiro e técnico de enfermagem e não tinha agente comunitário de saúde. Então, não podia funcionar a equipe e começou a funcionar como demanda e todo mundo que chegava consultava e não tinha área, não tinha uma divisão das quadras por equipe, não tinha nada disso. Quando contrataram os agentes comunitários de saúde, um ano e meio depois aí houve uma divisão das áreas [...], e a fazendinha que não tem, ficou para os fora de área e começou a funcionar dessa forma. (Entr. 4).
Para a população, o processo de construção e funcionamento do CS ocorre de forma desordenada, sem condições adequadas de funcionamento e de atendimento da demanda, assim explicitado por um dos sujeitos:
Então o centro de saúde ele nasce assim, de uma forma também como foi a ocupação, não muito bem pensada. Uma população daquela, com um centro de saúde tão pequeno, não teria condições. Era para ser na verdade um lugar aonde iria estar convergindo as equipes de saúde da família, que é trabalhar lá na comunidade. Não foi bem isso que aconteceu. As equipes da família que estão lá estão amontoadas em dois espaços lá e outro numa unidade básica pequena. (Entr. 7).
68 Agência Brasília. Disponível em: <http://www.df.gov.br/042/04299003.asp?ttCD_CHAVE=82096>. Acesso em: 12 jan. 2012.
69 Por meio de concurso público, visto o processo de regularização dos vínculos dos profissionais de saúde diante da ruptura com a Fundação Zerbini em 2006. (GÖTTEMS, 2010).
O processo de implantação do CS no Itapoã ocorre no último ano do mandato do governador José Roberto Arruda, num governo que, na área da saúde, mais precisamente na APS, substituiu gradativamente o Família Saudável pelas diretrizes nacionais da Estratégia de Saúde da Família, iniciou a implantação do Nasf e os profissionais de ESF passam a ser contratados por meio de concurso público (GÖTTEMS, 2010). Porém, a cobertura do PSF, em 2009, mantinha-se baixa, ou seja em 10,54%, conforme dados do GDF/Seplan (2012) já citado, situação que gerou a criação do Plano de Reorganização da APS no DF. O plano prevê, dentre outros aspectos, a ampliação da rede física instalada e do número de profissionais, que na sua implementação, nem sempre correspondeu às necessidades apresentadas.70
Assim, passado o primeiro momento de atendimento geral à população por meio de demanda espontânea, iniciam-se as divisões de área para ESF. No entanto, o número de ESF não correspondia à população em sua totalidade, de modo que o serviço é organizado em dois modelos, ou seja, com cinco ESF71 e um Nasf, identificado como área coberta, e equipe do denominado modelo tradicional, que atende por demanda espontânea as áreas descobertas, situação vivenciada até os dias atuais.
Aqui se divide o PSF, que a gente chama de área coberta, são cinco PSFs e a gente (os de fora de área) que atende a sala do adulto e tudo o que se refere a centro de saúde, que é a sala do adulto, sala da mulher, sala da criança, os fora de área, que não tem PSF para dar cobertura. Aí a gente tem o ginecologista, pediatra e uma clínica médica [...] A demanda é espontânea, a gente atende o dia inteiro, qualquer caso que apareça. Qualquer paciente de fora de área, seja adulto, criança, a gente tenta resgatar. A equipe que atende paciente já fora de área, são duas enfermeiras, a médica clínica geral, ginecologista e pediatra. (Entr. 1).
A crítica ao modo de organização dos serviços em dois modelos, ESF (áreas cobertas) e equipe do modelo tradicional (que atende as áreas descobertas), se fez recorrente na fala dos profissionais de saúde do CS, que avaliam que essa forma de
70 “[...] muitos profissionais passaram a não tomar posse, após aprovação no concurso público, quando direcionados para as equipes de ESF. Quase quatro mil profissionais de saúde foram aprovados em concursos nos últimos três anos (2007 a 2009), contudo, 1.360 não assumiram e outros 500 pediram exoneração, deixando um déficit de quase 2 mil profissionais. Além disso, 800 servidores da área aposentaram-se nos dois últimos anos.” (GOTTEMS, 2010, p. 217).
organização prejudica a construção e organização dos serviços nas bases preconizadas na ESF, conforme sumarizadas nas narrativas seguintes.
O centro de saúde aqui, por exemplo, é esquisito, porque trabalha com duas lógicas no mesmo lugar e aí fica tudo muito complexo. É aquele modelo bem hospital, centro de atendimento, demanda e tal e a saúde da família ao mesmo tempo. Então, é complicado vencer essa barreira, porque, mesmo que os profissionais queiram se dedicar exclusivamente à família, tem esse outro lado que puxa também porque desarticula um ou outro. (Entr. 2).
Eu acho que o ponto que mais me incomoda hoje [...] é essa questão de terem os profissionais separados em dois modelos. Os profissionais são os mesmos e isso atrapalha muito, porque estratégia de saúde da família tem que ser voltado para uma comunidade, com os profissionais voltados para aquela comunidade. (Entr. 3).
Então, esse pessoal da fazendinha, que não tem equipe de saúde da família, eles vêm para cá ser atendidos nessa estrutura de centro de saúde, que a gente diz que são os fora de área. Fora de área porque não tem uma área que eles façam parte de uma equipe e eles não são de uma área de nenhuma das equipes ou cinco equipes de saúde da família. Então, colocaram aqui as cinco equipes de saúde da família e mais o centro de saúde. (Entr. 4).
Problema bem grande aqui é que a lógica do programa de saúde da família é muito difícil de caminhar porque o centro de saúde é aqui centro de saúde e saúde da família. (Entr. 8).
As críticas ao modelo misto72 no mesmo CS sinalizam para a dificuldade de implantação da ESF nos moldes preconizados pela Política Nacional de Atenção Básica, ao mesmo tempo em que indicam a estratégia governamental de abertura de um serviço, sem as condições necessárias e, portanto, sem garantir efetivamente condições adequadas de trabalho e acesso da população à saúde. São estratégias que se alinham ao contexto histórico brasileiro e, não diferente do DF, do uso do poder público para ações oportunistas, assistencialistas e eleitoreiras. Que, por conseguinte, se agrava diante da numa conjuntura nacional de privatização da saúde, com o avanço do subsistema privado de saúde, de precarização das condições de trabalho, de desresponsabilização do Estado para com a garantia da saúde como direito de cidadania.
A falta de profissionais e estrutura para o desenvolvimento do trabalho no CS foi explicitada nas seguintes falas dos profissionais de saúde:
Precisaria de mais pessoas para tantas atividades [...]. A gente não tem muita ajuda. Aqui, como te falei, é meio esquecido mesmo, tanto que tem 2 anos e tanto que a gente briga por nosso esforço, expõe nossos conhecimentos. O telefone nunca veio. Uma coisa vai gerando a outra e desgasta demais. Serviço de marcação, pessoal administrativo, a gente não tem. São os auxiliares de enfermagem que fazem a marcação. Toda a parte administrativa que você imaginar são os auxiliares
72 Adota-se aqui o modelo misto para referir-se a esses duas formas de organização dos serviços em um mesmo CS, ou seja, ESF (área coberta) e modelo tradicional (área não coberta).
de enfermagem que estão nessa tarefa. Acho que precisa parar e fazer isso funcionar de verdade. (Entr. 1).
Eu tenho membros da minha equipe que não podem trabalhar só na equipe saúde da família. Por exemplo, os técnicos de enfermagem, que são peças fundamentais da equipe. Eles hoje têm uma atuação de no máximo 10% na estratégia de saúde da família, porque eles precisam participar de uma escala do centro de saúde, então não tem a atuação deles total na equipe, como eu tenho como a médica tem. (Entr. 3).
Então, tem técnico de enfermagem na sala do adulto, existe a sala do curativo, que o técnico de enfermagem faz o curativo. Na sala de vacina, na sala da mulher, na sala da criança, na triagem, na marcação de consulta, para pegar prontuário, tudo são os auxiliares de enfermagem que fazem. Quando chegaram os agentes comunitários, as equipes deveriam começar a funcionar enquanto equipe e não tem técnico de enfermagem, eles continuam servindo a essa estrutura de centro de saúde, essa estrutura geral. Então, assim, se você perguntar quem são os auxiliares de enfermagem da minha equipe, eu digo quem são, tem dois, mas se você perguntar quantas horas por semana eles fazem parte da equipe eu te digo: nenhuma. Um fica na farmácia e o outro fica na sala do curativo e acabou, eles nunca ficam comigo. (Entr. 4).
Há um déficit de auxiliar de enfermagem, déficit de auxiliar administrativo, tem horários que não tem pediatra porque não há a cobertura 100% dos horários; 50 horas que o posto fica aberto, nós não temos pediatra, nós temos pediatra apenas 40 horas, 10 horas ficam descobertas. Ginecologista nós só temos também 40 horas, e se esse ginecologista de 40 horas, ele adoecer, ele tirar férias, esse mês fica descoberto. Então, nós não podemos, com um único ginecologista, um único clínico e dois pediatras de 20 horas, poder dar conta de uma população de 57 mil habitantes. Porque as equipes de PSF elas tem uma cobertura apenas de 30% da população do Itapuã, 70% está descoberta, o que significa que esse único ginecologista, clínico e pediatra é o que vai atender 70% que está descoberto, e ele não dá conta. Por mais que queira, não consegue. Então, essas nossas necessidades que são necessidades gritantes, fora outras questões, assim, que são básicas, do tipo está pingando água nos consultórios [...] (Entr. 6).
As falas, assim como a Tabela 8, ratificam o défict de profissionais, uma vez que há uma lacuna de profissionais em algumas ESF, inexistência de profissionais para apoio administrativo, gerando desvio de função dos auxiliares de enfermagem da ESF e, nesse conjunto, aprofunda a precarização das condições de trabalho.
Tabela 9 - Dados acerca da composição da equipe de saúde do CS de Itapoã – DF
Unidade/Centro de Saúde Profissionais/Composição
da Equipe
Vínculo de Trabalho/ Carga Horária Centro de Saúde 2 Médicas pediatra
1 Médico ginecologista 1 Farmacêutico 2 Médicas da família73 5 Auxiliar de enfermagem 13 Auxiliar de enfermagem 1 Auxiliar de enfermagem 7 Enfermeiros Estatutário, 20h Estatutário, 40h Estatutária, 20h Estatutário, 40h 30h74 Estatutário, 40h 24h75 Estatutário, 40h Equipe da Saúde da Família – 10 1 Enfermeiro
1 Médico 1 Odontólogo 2 Auxiliar de enfermagem 3 ACS Estatutário, 40h Estatutário, 40h Celetista, 40h Estatutário, 40h Celetista, 40h Equipe da Saúde da Família – 11 1 Enfermeiro76
1 Médico 1 Odontólogo 2 Auxiliar de enfermagem 9 ACS 1 ACD Estatutário, 40h Estatutário, 40h Estatutário, 40h Estatutário, 40h Celetista, 40h Estatutário, 40h Equipe da Saúde da Família – 12 1 Enfermeiro
1 Médico 1 Odontólogo 2 Auxiliar de enfermagem 7 ACS Estatutário, 40h Estatutário, 40h Estatutário, 40h Estatutário, 40h Celetista, 40h Equipe da Saúde da Família – 13 1 Enfermeiro
1 Médico 1 Odontólogo 2 Auxiliar de enfermagem 10 ACS Estatutário, 40h Estatutário, 40h Estatutário, 40h Estatutário, 40h Celetista, 40h Equipe da Saúde da Família – 14 1 Enfermeira
1 Médico 1 odontólogo 2 Auxiliar de enfermagem 9 ACS Estatutário, 40h Estatutário, 40h Estatutário, 20h Estatutário, 40h Celetista, 40h Núcleo de Apoio a Saúde da Família
(Nasf) 1 Médico homeopata 1 Médico pediatra 1 Assistente social 1 Nutricionista 1 Fisioterapeuta 1 Terapeuta ocupacional Estatutário, 40h Estatutário, 20h Estatutário, 20h Estatutário, 20h Estatutário, 20h Estatutário, 40h
Fonte: (OLIVEIRA, 2012). Dados coletados na Diretoria-Geral de Saúde do Paranoá, em janeiro de 2012 e na Gerência do Centro de Saúde de Itapoã (folha de ponto dos trabalhadores do CS) em outubro de 2011.
73 Uma das médicas encontra-se afastada. 74 Tipo de vínculo de trabalho não identificado. 75 Tipo de vínculo de trabalho não identificado. 76 Em licença-maternidade.
Tabela 10: Dados acerca da composição da equipe de saúde do Posto de Saúde de Itapoã - DF Equipe da Saúde da Família – 7 1 Enfermeiro
1 Médico 1 Auxiliar de enfermagem 5 ACS77 Estatutário, 40h Estatutário, 40h Estatutário, 24h Celetista, 40h Equipe da Saúde da Família – 8 1 Enfermeiro
1 médico 1 Auxiliar de enfermagem 5 ACS Estatutário, 40h Estatutário, 40h Estatutário, 24h Celetista, 40h
Fonte: (OLIVEIRA, 2012). Dados coletados na Diretoria-Geral de Saúde do Paranoá em janeiro de 2012.
Diferentemente do CS, o atendimento do posto de saúde é, na sua totalidade, ESF, de modo que não aparece nas falas a questão da unidade mista (dois modelos). No entanto, também é evidenciada a falta de profissionais e a pouco cobertura da ESF no Itapoã, situação que, para os profissionais, dentre outros aspectos, prejudica significativamente o acesso e a qualidade dos serviços, assim explicitado:
Hoje a gente tem duas áreas nossas que não tem agente de saúde na área. Conclusão, as pessoas vêm aqui, são atendidas, mas não tem monitoramento, não tem gerenciamento, a gente não sabe quantas gestantes têm lá, elas aparecem aqui. A gente perde criança porque a gente não tem esse controle, porque não tem o agente de saúde. Existem esses problemas. (Entr. 5).
Atualmente nós temos sete equipes do PSF atuando no Itapoã e não cobrem nem metade do Itapuã, enfim, se cobre, cobre 30% do Itapoã. Já foi feito o edital para novas equipes e a única solução atual é implantar o PSF aqui em 100% porque aí as pessoas iam poder cada um ter a sua equipe de saúde, elas iam se sentir valorizadas, reconhecidas, não discriminadas. (Entr. 10).
Outro profissional assim retrata essa questão:
São cinco equipes de odonto porque são cinco equipes de saúde da família e existiam três auxiliares de consultório “THD”. Para as cinco equipes, existiam três e desses três uma é concursada e os outros dois são remanescentes da época da Fundação Zerbini porque eles são de contrato temporário. Esse contrato temporário tem 6 anos [...] todos os anos diz que vai acabar e renova, isso até ontem (17/10/2011). Ontem, saiu um decreto no diário oficial que acabou (contrato) e eles estão na rua e sem direito aos direitos. Vão receber os 17 dias trabalhados e, pronto, até ontem. Então hoje eles vieram e retiraram as coisas deles e foram embora. Dentre todos os profissionais existem médicos que ainda não fizeram concurso, ou não passaram, existem odontólogos nessa situação e existem os “THD”, que agora teve concurso da secretaria. Inclusive, um deles daqui passou no concurso e está aguardando ser nomeado. [...]. (Entr. 4).
Para a população, uma das consequências é a falta de acesso, evidenciada na fala de um dos sujeitos.
O centro de saúde ali é grande, enorme. Mas, não atende a todos. Então, precisa de mais funcionários. (Entr. 12).
Ele está com muitos trabalhos ali porque era para ter outras unidades de saúde e não tem e ele acaba inchado sem condições de fazer o que ele deveria fazer. Não faz 1/3 do que ele deveria fazer. Falta muito espaço para as equipes, falta equipamento. Para ele servir teria que expandir e o problema é que não há como expandir também. Então teria que construir vários daquele lá para dar conta. (Entr. 7).
Não apenas o número insuficiente de profissionais, mas a forma de contratação, a não reposição dos trabalhadores afastados, ou em licença, provocam uma sobrecarga de trabalho e ocasionam, dentre as consequências e entraves, o de acesso da população aos serviços de saúde, assim como da participação em saúde. As falas indicam que passados 18 anos da implantação do PSF/ESF, a precarização do serviço e das condições de trabalho, inclusive com desvios dos profissionais para outros setores, inviabilizando a dedicação integral às equipes; as formas flexíveis de contratação; as dificuldades na estrutura física e nas equipes, ainda estão presentes e de forma muito enraizadas. Já mencionamos, em capítulos anteriores, quanto tais tendências corroboram com uma perspectiva reducionista da APS, e que aprofundam os problemas no acesso e comprometem os avanços na